2型糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目成本效用分析

謝 波 張開(kāi)金 孫子林 莢 敏 鞠昌萍 韓 晶 劉莉莉

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科 東南大學(xué)糖尿病研究所，江蘇 南京 211189)

在現(xiàn)代多維的醫(yī)學(xué)模式中，糖尿病(DM)治療的目的不單純是控制血糖水平，更重要的是防治并發(fā)癥、緩解疾病的癥狀、幫助病人心理適應(yīng)和改善生存質(zhì)量。DM自我管理培訓(xùn)為一種糖尿病患者或高危人群需要調(diào)整行為和成功自我管理DM及其相關(guān)疾病知識(shí)和技能的合作過(guò)程〔1〕。本文旨在探討自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)模式和常規(guī)DM教育模式對(duì)2型糖尿病(T2DM)患者生活質(zhì)量的影響及成本效用。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 2007年某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科196例T2DM患者，男114例，女82例，平均年齡(52.90±10.21)歲，病程1～8(平均3)年。其中實(shí)驗(yàn)組124例，對(duì)照組72例。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)修訂的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)嚴(yán)重DM并發(fā)癥、可定期前來(lái)隨訪、知情同意。兩組性別、工作狀況、文化程度、醫(yī)療保障及經(jīng)濟(jì)收入間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均知情同意。

1.2干預(yù)方法 根據(jù)入院順序設(shè)定對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組兩種教育方案。對(duì)照組采用常規(guī)的DM教育方案，實(shí)驗(yàn)組采用自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)模式方案，由短期集中強(qiáng)化教育和后續(xù)的強(qiáng)化隨訪構(gòu)成。實(shí)驗(yàn)組給予自編教材，在專(zhuān)用教室接受連續(xù)5個(gè)半天約20 h的DM自我管理教育，教育的內(nèi)容涵蓋理論與實(shí)踐，包括DM的知識(shí)基礎(chǔ)以及血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、健康營(yíng)養(yǎng)餐、運(yùn)動(dòng)等實(shí)踐技能。此外，患者接受每周1次的短信、每月1次的電話(huà)提醒，每季度1次的DM自我管理活動(dòng)，并可自由瀏覽DM自我管理網(wǎng)站的相關(guān)信息進(jìn)行咨詢(xún)?；颊甙凑罩腥A醫(yī)學(xué)會(huì)T2DM防治指南推薦的頻率進(jìn)行隨訪，研究者根據(jù)患者記錄和監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化的自我管理教育指導(dǎo)，以進(jìn)一步強(qiáng)化自我管理的效果。對(duì)照組教育方式為常規(guī)的分次DM教育，隨訪和指導(dǎo)同實(shí)驗(yàn)組。

1.3觀察指標(biāo)及資料收集方法 一般資料在入組時(shí)由研究者詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)。臨床控制指標(biāo)：體重指數(shù)、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖在由患者入組和隨訪時(shí)，由研究者測(cè)量并填寫(xiě)。糖化血紅蛋白(HbA1c)和血脂為同一醫(yī)院指定實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)值。生活質(zhì)量的測(cè)量使用王樂(lè)三等〔2〕編制的“T2DM患者生活質(zhì)量評(píng)定量表”，該量表由5 個(gè)維度、共87個(gè)條目組成，重測(cè)信度為0.996，Cronbach α系數(shù)為0.969。原量表為五級(jí)評(píng)分制，即1分為健康狀況最好，5分為最差(F20和F21兩個(gè)條目方向相反)。生活質(zhì)量指標(biāo)入組時(shí)、6、12個(gè)月隨訪時(shí)，研究者對(duì)患者做出解釋以后，由DM患者本人填寫(xiě)，文盲者可由研究者詢(xún)問(wèn)后代填。首先，采用等級(jí)標(biāo)度法(RS)〔3〕，按照公式〔4〕將患者每個(gè)條目的得分轉(zhuǎn)換成生活質(zhì)量效用值。

以質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)作為效用指標(biāo)，反映患者在隨訪期間生活質(zhì)量的改善情況。QALYs=Qs×λs，其中Qs為不同健康狀況相當(dāng)于完全健康的生活質(zhì)量權(quán)重(效用值)，用于表示人們對(duì)某健康狀況下生命的滿(mǎn)意程度，λs為在該健康狀況下的生活年數(shù)〔3〕。DM患者醫(yī)療花費(fèi)由研究者在患者各次隨訪時(shí)，根據(jù)患者用藥記錄、檢查記錄及DM日記等進(jìn)行回顧性填寫(xiě)。自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目相關(guān)費(fèi)用根據(jù)項(xiàng)目開(kāi)支記錄進(jìn)行計(jì)算和填寫(xiě)，包括人力資源費(fèi)、場(chǎng)地設(shè)施費(fèi)、固定資產(chǎn)投入、資料耗材費(fèi)、通訊費(fèi)用等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0軟件，符合正態(tài)分布的變量?jī)山M間比較采用t檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的變量?jī)山M間比較采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量的方差分析進(jìn)行不同時(shí)點(diǎn)與不同教育模式的效果比較。運(yùn)用成本-效用分析(CUA)方法計(jì)算成本效用比C/U。同時(shí)進(jìn)行敏感度分析。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前主要臨床觀察指標(biāo)和生活質(zhì)量比較 干預(yù)前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數(shù)、血脂、生活質(zhì)量各維度和總體均分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

2.2干預(yù)效果 與干預(yù)前相比，干預(yù)后6、12個(gè)月實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各維度生活質(zhì)量、生活質(zhì)量總分、生活質(zhì)量效用值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組干預(yù)前主要觀察指標(biāo)比較±s)

表2 兩組隨訪的生活質(zhì)量變化±s)

2.3成本效用 患者醫(yī)療成本數(shù)據(jù)變異較大，不服從正態(tài)分布，所以采用非參數(shù)檢驗(yàn)，0～12個(gè)月隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組醫(yī)療總費(fèi)用的中位數(shù)是3 559.35、3 780.00元。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組項(xiàng)目成本為37 451.72元。對(duì)照組項(xiàng)目成本為16 786.08元。實(shí)驗(yàn)組單位QALYs所需成本略低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。藥物費(fèi)用下降5%，自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)人力資源成本上升10%，效用上升5%，對(duì)重新計(jì)算的成本和效用進(jìn)行敏感度分析。敏感度分析的結(jié)果與改變參數(shù)前的結(jié)果基本一致，實(shí)驗(yàn)組取得單位效用所需的成本仍低于對(duì)照組，表明成本-效用分析的結(jié)果是穩(wěn)定和可靠的。

表3 兩組成本-效用分析

3 討 論

世界衛(wèi)生組織(WHO)將生活質(zhì)量定義為不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)其生活狀況的評(píng)價(jià)，這種評(píng)價(jià)與患者的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)〔7〕。生活質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，它受個(gè)人的生理健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立自主的程度、社會(huì)關(guān)系和對(duì)環(huán)境的適應(yīng)等各方面的綜合影響。Rose等〔8〕認(rèn)為衡量DM治療效果的標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)方面：血糖控制達(dá)到理想水平；病人的生活質(zhì)量提高，生活受約束盡可能少。因此，評(píng)價(jià)DM治療效果的指標(biāo)，除生物學(xué)指標(biāo)外，還應(yīng)有生活質(zhì)量。T2DM患者各個(gè)維度的生活質(zhì)量普遍受到影響，這與國(guó)內(nèi)外類(lèi)似研究結(jié)果相一致〔9～14〕。DM教育有助于改善患者生活質(zhì)量，與Shaw等〔15～18〕研究一致。2010年，世界成人DM患者已達(dá)2.85億(6.4%)〔19〕，近30年來(lái)，T2DM在發(fā)展中國(guó)家人數(shù)逐年上升〔20〕，到2030年，發(fā)展中國(guó)家成人T2DM數(shù)量預(yù)計(jì)將以69%的速度增加〔19〕。2010年發(fā)展中國(guó)家用于DM費(fèi)用超過(guò)其衛(wèi)生總費(fèi)用的5%〔21〕。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，把分析DM防治模式的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性處于同等位置，有利于合理選擇防治方案，節(jié)約衛(wèi)生資源。IDPP試驗(yàn)表明T2DM防控尤其是生活方式干預(yù)是經(jīng)濟(jì)有效的策略〔22〕。

從社會(huì)的角度出發(fā)，成本主要包括T2DM病人的成本以及對(duì)其進(jìn)行自我管理培訓(xùn)的項(xiàng)目成本。T2DM病人的成本應(yīng)該包括直接成本、間接成本和無(wú)形成本；以直接成本中的醫(yī)療成本作為主要成本，主要包括與DM及相關(guān)并發(fā)癥治療相關(guān)的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)品費(fèi)。健康項(xiàng)目一般采用3%作為貼現(xiàn)率〔5〕，故本研究中涉及貼現(xiàn)率的計(jì)算采用3%。根據(jù)項(xiàng)目開(kāi)支記錄確定項(xiàng)目的固定資產(chǎn)投入、資料及小件物品耗材、網(wǎng)絡(luò)通訊，人力成本費(fèi)用等。用WHO“Estimating Costs for Cost-Effectiveness Analysis”中所介紹的方法〔6〕進(jìn)行T2DM自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)項(xiàng)目粗成本的估算。成本效用分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析常用的一種方法，使用單個(gè)的效用指標(biāo)對(duì)干預(yù)措施數(shù)量和質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面的效果進(jìn)行測(cè)量，利用成本效用比值可以評(píng)價(jià)不同干預(yù)措施的相對(duì)效率。QALYs是目前最為常用的效用指標(biāo)〔23，24〕，QALYs測(cè)量?jī)?nèi)容包括兩個(gè)方面即生存時(shí)間和生存質(zhì)量。生存質(zhì)量具體值多通過(guò)各種健康相關(guān)生存質(zhì)量量表進(jìn)行測(cè)量〔15，18〕，并據(jù)此計(jì)算不同健康狀態(tài)下的權(quán)重，通常將死亡看作0、完全健康看作1，其余健康狀態(tài)則介于0和1之間。本研究結(jié)果提示采用自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)模式，只需花費(fèi)較少的費(fèi)用即可獲得常規(guī)DM教育同樣的效用。

本研究由于按照時(shí)間點(diǎn)選擇入組病人，未能做到完全隨機(jī)。另外，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中，成本測(cè)算是關(guān)鍵，尤其是間接成本和無(wú)形成本的計(jì)算更為復(fù)雜，具有主觀性和不確定性。本研究的不足在于僅計(jì)入了DM的直接醫(yī)療成本和教育相關(guān)成本，對(duì)于交通費(fèi)、因DM引起的失能、照護(hù)等成本資料沒(méi)有加以收集。本研究提示，教育者的成本在教育和管理成本中占據(jù)比例較高，且在世界范圍教育者的資源相對(duì)緊缺，在今后的教育和管理工作中，可以考慮更好地發(fā)揮病人自身資源優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展更多的開(kāi)展患者之間的交流活動(dòng)(如同伴支持〔25〕)，促進(jìn)患者之間經(jīng)驗(yàn)的分享，維持患者的信心，提高生活滿(mǎn)意度。

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