上海市周浦社區(qū)老年人健康狀況與醫(yī)療負(fù)擔(dān)

滕海英 熊林平 周麗娜 馬玉琴

(第二軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部數(shù)理教研室，上海 200433)

截至2012年初，上海市職工醫(yī)保參保人數(shù)已達(dá)到1 337余萬(wàn)(其中城保約1 255萬(wàn)，鎮(zhèn)保約82萬(wàn))，居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到255余萬(wàn)，加上新農(nóng)合等參保人員，戶籍人口參保率超過(guò)96%，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度全覆蓋〔1〕。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化，人群慢性病患病率逐年增加〔2〕，醫(yī)療費(fèi)用的迅速上漲使醫(yī)?；鹈媾R挑戰(zhàn)。如何保障老年人的醫(yī)療需求、提高老年人的健康水平是目前我國(guó)老年衛(wèi)生保健事業(yè)的主要問(wèn)題。本研究旨在客觀反映上海市城鎮(zhèn)老年人慢性病的患病情況、不同醫(yī)療保障水平的老年人衛(wèi)生服務(wù)的需要與利用以及個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 源于2012年7～8月上海市浦東新區(qū)周浦鎮(zhèn)五個(gè)居民小區(qū)的問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查按近似6%的抽樣比抽取整棟居民樓，由社區(qū)志愿者陪同調(diào)查員一起，對(duì)居民樓中60周歲及以上具有上海市戶籍的老年人進(jìn)行一對(duì)一的訪談。最后共回收367份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷360份，有效率為98.1%。

1.2方法 調(diào)查使用的自制調(diào)查問(wèn)卷，是參考2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查使用的調(diào)查表〔3〕，結(jié)合老年人的特點(diǎn)，由課題組經(jīng)文獻(xiàn)探討、專家咨詢、預(yù)調(diào)查等過(guò)程反復(fù)修改而成，調(diào)查表的重測(cè)信度>0.7。調(diào)查內(nèi)容：個(gè)人基本情況、所患慢性病及半年內(nèi)慢性病醫(yī)療消費(fèi)、最近1年內(nèi)住院情況及最近一次住院醫(yī)療消費(fèi)、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度。其中慢性病的種類與界定均參照國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查〔3〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS17.0軟件，利用均值和中位數(shù)進(jìn)行描述性分析，非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較均值，構(gòu)成比用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)〔3〕作為參照。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查人口基本情況 調(diào)查人口平均年齡69.2歲，呈右偏態(tài)分布，60～69歲的人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的60.0%，80歲以上高齡人口占16.1%，略高于2008年全國(guó)大城市80歲以上老年人口比例(15.0%)。見(jiàn)表1。從個(gè)人固定月收入和參保類型看，人均月收入1 848元，男性收入(2 109元)高于女性(1 638元)。表2中，人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率合計(jì)為99.4%，僅2人尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)(2人基本沒(méi)有醫(yī)療消費(fèi)，不作為本文主要分析對(duì)象)。三類參保人群的年齡無(wú)顯著差異(χ2=2.725，P=0.256)，月收入有顯著差異(χ2=168.633，P<0.001)。男女參保類型構(gòu)成比有顯著差異(F=15.796，P<0.001)。從退休前就業(yè)性質(zhì)看，國(guó)企職員參保人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的49.4%，其次為私營(yíng)企業(yè)或無(wú)固定職業(yè)的人員，占23.8%，可見(jiàn)月收入及參保類型與退休前職業(yè)有很大聯(lián)系。調(diào)查人口主要生活來(lái)源為養(yǎng)老金(76.1%)、政府補(bǔ)貼(23.1%)、個(gè)人勞動(dòng)或子女贍養(yǎng)費(fèi)(0.8%)。調(diào)查人口中有貧困戶和低保戶各1人，兩人的月收入都在500元左右。

表1 樣本人口性別及年齡構(gòu)成

表2 樣本人口參保、退休前就業(yè)及月收入情況

2.2調(diào)查人群醫(yī)療服務(wù)需求及其負(fù)擔(dān)

2.2.1半年內(nèi)慢性病醫(yī)療需求及負(fù)擔(dān) 259人自報(bào)患有慢性病，患病率71.9%，高于2008年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查城市老年人口(53.2%)。其中女性患病率為73.5%，男性為70.0%。三類參保人員慢性病患病率順次為：鎮(zhèn)保84.6%、居保75.8%、城保67.2%。人均患慢性病1.17種。

患者中29人雖自述患有慢性病，實(shí)際半年內(nèi)并無(wú)任何消費(fèi)。剔除29名無(wú)消費(fèi)者、1例無(wú)醫(yī)?；颊吆?例癌癥患者后(表3)，城?；颊哚t(yī)療消費(fèi)最高，但自負(fù)比例最低；居保和鎮(zhèn)保患者人均醫(yī)療消費(fèi)和自負(fù)比例比較接近。

表3 不同醫(yī)?；颊甙肽曷圆♂t(yī)療消費(fèi)及自負(fù)比例

如表4所示，調(diào)查人口高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病、消化系統(tǒng)疾病、青光眼或白內(nèi)障的患病率均高于2008年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的城市老年人口。糖尿病、心腦血管、骨關(guān)節(jié)病、呼吸系統(tǒng)、白內(nèi)障或青光眼、泌尿生殖系統(tǒng)疾病的費(fèi)用較高，所有慢性病例患病病程平均11.4年，中位數(shù)為10年，呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的病例均病程最長(zhǎng)。

表4 患病率前十位慢性病的病程及半年醫(yī)療消費(fèi)情況

2.2.2“三高”(高血壓、高血脂、高血糖)疾病的醫(yī)療需求及負(fù)擔(dān) “三高”疾病患者中，經(jīng)常性或長(zhǎng)期用藥控制的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的51.1%、16.5%、11.4%，人均病程8年以上，人均半年自負(fù)費(fèi)用分別為679、822、1 436元，糖尿病患者的消費(fèi)最高。34.7%的高血壓患者并發(fā)心、腦或腎病變，其中造成心臟損害者最多，占高血壓患者的23.3%。39.6%的糖尿病患者并發(fā)心血管、眼睛、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)病變，其中心血管病變和糖尿病足者最多，分別占糖尿病患者的12.5%和10.4%。見(jiàn)表5。

表5 “三高”疾病的日常藥物控制及并發(fā)癥情況

2.2.3住院醫(yī)療需求及負(fù)擔(dān) 調(diào)查人群1年內(nèi)有45人住過(guò)院，住院率為12.5%，略低于2008年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查大城市老年人的18.5%。女性住院率為13.5%，男性為11.3%。住院率隨著年齡增長(zhǎng)而迅速上升，60～69歲組、70～79歲組、80歲以上組的住院率分別為8.3%、15.1%、24.1%。住院者人均一年住院1.6次，其中10人(22.2%)住院超過(guò)1次，最高住院9次。住院者全部為參保人員，最近一次住院的人均住院日為15.1 d，低于2008年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查城市老年人水平(18.9 d)。表6中，人均住院費(fèi)用，高于2008年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的大城市平均水平(10 455元)，最高費(fèi)用為15萬(wàn)元，5萬(wàn)元以上有3例。人均醫(yī)保報(bào)銷比為54.3%，三類醫(yī)?；颊叩娜司鶊?bào)銷比分別為：城保65.8%、居保33.1%、鎮(zhèn)保22.0%。住院構(gòu)成比前十位的疾病及費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況見(jiàn)表7。

表6 不同參保人群最近一次住院醫(yī)療需求及負(fù)擔(dān)

表7 住院構(gòu)成前十位的疾病及費(fèi)用負(fù)擔(dān)

2.3對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度 不同參保人群的滿意度構(gòu)成比有顯著差異(F=39.324，P<0.001)，城保人群的滿意度顯著高于其他兩類人群。見(jiàn)表8。

表8 不同參保人群對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度構(gòu)成(%)

3 討 論

3.1老年人口普遍收入較低，醫(yī)療保障有待進(jìn)一步完善 基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均減輕了調(diào)查人口一半的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，大部分人的自負(fù)費(fèi)用看上去并不算高。但是在住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)調(diào)查中，調(diào)查人口有25.0%的人住院費(fèi)用需要子女貼補(bǔ)一部分，52.3%的人完全需要子女或他人資助；有20人應(yīng)住院而未住院(這些人全部是居保、鎮(zhèn)保和無(wú)醫(yī)保人員)，其中55.0%的人因經(jīng)濟(jì)困難未住院。據(jù)調(diào)查，2011年全國(guó)企業(yè)退休職工養(yǎng)老金平均為1 531元〔5〕，可見(jiàn)老年人的收入普遍較低，老年人口長(zhǎng)期慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)無(wú)疑是雪上加霜，老年人口的社會(huì)保障水平有待進(jìn)一步提高。

此外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)該人群中購(gòu)買過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)的僅有14人，其中8人的險(xiǎn)種可補(bǔ)償住院或大病醫(yī)療，從而也反映了我國(guó)老年醫(yī)療保障的單一性。雖然近年來(lái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平不斷提高，但其“全民統(tǒng)一、保障基本”的原則很難滿足老年人的需求，老年醫(yī)療保障需要其他形式加以補(bǔ)充。另一方面，隨著老齡化的迅速發(fā)展，老年人口的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)統(tǒng)籌基金的壓力越來(lái)越大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難單兵推進(jìn)，考慮到這一趨勢(shì)，尤其要發(fā)展老年商業(yè)健康保險(xiǎn)，同時(shí)建立起一個(gè)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、老年人社會(huì)醫(yī)療救助、老年人醫(yī)療專項(xiàng)基金等組成的多層次老年人醫(yī)療衛(wèi)生保障體系〔6，7〕，以滿足老年人的醫(yī)療需求。

3.2醫(yī)療保障水平差異大，弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障有待進(jìn)一步提高 根據(jù)上海市醫(yī)保局公布的信息〔8〕，截至2012年10月，城保、居保和鎮(zhèn)保統(tǒng)籌基金對(duì)老年人住院補(bǔ)償?shù)淖畹捅壤謩e為92%、65%、80%；三者對(duì)門急診的最低補(bǔ)償分別為70%、50%、50%(鎮(zhèn)保于2012年7月1日起才開(kāi)始試行門急診統(tǒng)籌)。調(diào)查所得的個(gè)人自負(fù)比例顯著高于醫(yī)保規(guī)定的比例，其原因主要是“起付標(biāo)準(zhǔn)”的設(shè)置及一些不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用造成的。

除報(bào)銷比例較高之外，城保還設(shè)有個(gè)人賬戶，目前其每年計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為74歲以下1 120元和75歲以上1260元，但實(shí)際調(diào)查中僅有2人自述其部分住院費(fèi)用從個(gè)人醫(yī)保賬戶中扣除，說(shuō)明劃入個(gè)人賬戶的金額對(duì)大部分老年人不夠用。從統(tǒng)籌基金補(bǔ)償比例、個(gè)人賬戶、醫(yī)保滿意度的比較，居保和鎮(zhèn)保的保障水平與城保仍有一定差距，一些民營(yíng)企業(yè)、無(wú)固定職業(yè)或無(wú)業(yè)弱勢(shì)群體的醫(yī)保待遇有待進(jìn)一步提高。

3.3老年人口慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)高，疾病的預(yù)防亟待加強(qiáng) 從調(diào)查人群的慢性病患病率與2008年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果的比較來(lái)看，城市老年人口的慢性病患病率可能有進(jìn)一步上升的趨勢(shì)。當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比重達(dá)到了70%〔9〕。慢性病已經(jīng)成為影響我國(guó)居民健康水平提高、阻礙經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。為此，政府已推出《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》，這是我國(guó)首次針對(duì)慢性病制定的國(guó)家級(jí)綜合防治規(guī)劃，國(guó)家在防治慢性病工作上將加大投入，加強(qiáng)對(duì)人群慢性病的管理和群體預(yù)防工作，而民眾個(gè)人也應(yīng)該對(duì)慢性病高度重視、積極主動(dòng)預(yù)防。

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8參保人員待遇查詢〔EB/OL〕.上海醫(yī)保網(wǎng).http：//www.shyb.gov.cn/xxcx/yb02.html.

9鄭靈巧.我國(guó)進(jìn)入慢性病高負(fù)擔(dān)期〔EB/OL〕.健康報(bào)，〔2012-07-10〕，http：//www.jkb.com.cn/htmlpage/30/307558.htm?docid=307558&cat=0I&sKeyWord=null.