肝圓韌帶間置行腸肝吻合在圍肝門區(qū)腫瘤切除中的應(yīng)用

張艷林

(重慶市腫瘤研究所肝膽外科,重慶 404100)

在臨床上，肝門部膽管癌主要是指處于肝總管和位置之上的肝外膽管類惡性腫瘤，因其具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性，往往使手術(shù)切除率降低且預(yù)后較差〔1〕。近幾年來，伴隨醫(yī)務(wù)工作者對于該病的深入認(rèn)識以及外科手術(shù)的逐漸進(jìn)步，手術(shù)方案亦趨向于多元化。然而，莢衛(wèi)東〔2〕報道，伴隨手術(shù)切除范圍進(jìn)一步增大，創(chuàng)面膽管的開口較多，同時大小距離也各不相同。筆者所在醫(yī)院通過實(shí)施肝圓韌帶間置行腸肝吻合，取得了較好的療效，就其臨床應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2008年12月到2013年12月在我院接受圍肝門區(qū)腫瘤切除手術(shù)的患者30例作為研究對象，全部患者在術(shù)前經(jīng)肝增強(qiáng)CT診斷，顯示其肝門部膽管有占位且有膽管擴(kuò)張現(xiàn)象。CT血管重建表明肝固有動脈和分支被侵犯者10例，門靜脈分支被侵犯者4例，但未侵犯門靜脈主干。男19例，女11例。年齡60～78歲，平均(65.3±2.7)歲。依照Bismuth分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，Ⅱ型9例，Ⅲa型6例，Ⅲb型5例，Ⅳ型10例；合并疾?。焊哐獕?2例，糖尿病8例，所有患者均有程度各異的膽汁淤積型黃疸，平均血膽紅素(238.6±102.4)μmol/L，并將其作為觀察組。另選同期30例圍肝門區(qū)腫瘤接受常規(guī)吻合手術(shù)方案的患者作為對照組，男17例，女13例，年齡61～75〔平均(64.8±1.6)〕歲；Ⅱ型8例，Ⅲa型5例，Ⅲb型8例，Ⅳ型9例；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病5例，所有患者均有程度各異的膽汁淤積型黃疸，平均血膽紅素(240.3±97.6)μmol/L。兩組性別、年齡、癌癥分型及合并疾病和血膽紅素等相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 兩組予以常規(guī)肝門區(qū)腫瘤切除，且切除后肝臟創(chuàng)面的膽管開口≥3個，實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合，且空腸腸袢的長度為45～55 cm。對照組另行常規(guī)吻合方式，選擇0號絲線對膽管開口的后壁及空腸袢切口后壁進(jìn)行間斷縫合，完成后以4號或者7號絲線對空腸袢切口前壁和膽管開口處肝臟斷面進(jìn)行縫合，方式為U型法。若膽管腔小而壁厚，且后壁間斷性縫合1層效果不好者，另以4-0吻合線縫合后壁漿肌層和門靜脈左右支管壁。而后在腸袢腔中置入一根導(dǎo)管，緩解腸腔中的壓力，促進(jìn)吻合口愈合。觀察組在此基礎(chǔ)之上實(shí)施改良，先將肝圓韌帶游離后與門靜脈前壁用Prolin血管縫線作連續(xù)縫合，形成吻合口后壁，然后再行腸肝吻合，步驟同上。兩組患者術(shù)后予以抗感染和護(hù)肝治療，提供全靜脈營養(yǎng)的支持性治療。手術(shù)后的5～6 d拔胃腸減壓管，患者此時可進(jìn)食流食。若未發(fā)生膽漏，則在進(jìn)食后拔除腹腔引流管，而若有膽瘺發(fā)生，需延遲拔管，待膽漏結(jié)束后拔管。

1.3觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，近遠(yuǎn)期生存率、主要并發(fā)癥發(fā)生率以及兩組近遠(yuǎn)期生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況對比 觀察組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量及住院時間均低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

2.2兩組近遠(yuǎn)期生存率對比 觀察組的1年生存率為100.00%(30/30)，2年生存率為93.33%(28/30)，3年生存率為83.33%(25/30)，均略高于對照組的96.67%(29/30)，86.67%(26/30)，73.33%(22/30)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況對比±s,n=30)

2.3兩組主要并發(fā)癥情況對比 觀察組的主要并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著低于對照組的30.00%(9/30，出血5例，膽瘺4例)(P<0.05)。

3 討 論

肝門部膽管癌在臨床上雖然是一種比較少見的腫瘤，然而其在肝外膽管癌中的比例較大，約為60%左右〔3〕。同時，因其自身解剖位置較為特殊，較易侵犯神經(jīng)和血管，以及導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有較大的手術(shù)難度。加之此類癌癥特殊的生物學(xué)性質(zhì)直接導(dǎo)致了其對放化療法并不敏感，療效較差，因此，術(shù)者的外科技術(shù)及病灶是否可進(jìn)行手術(shù)切除決定了患者的預(yù)后情況〔4〕。鄭光琪〔5〕報道，對于肝門部膽管癌并發(fā)黃疸的老年患者，因其體質(zhì)往往較差，實(shí)施半肝切除術(shù)的風(fēng)險較大，手術(shù)后容易導(dǎo)致肝衰，而此時即可在圍肝門區(qū)進(jìn)行腫瘤切除，但對于膽管開口的吻合處理方式十分重要。本文表明觀察組術(shù)式的安全性較高，手術(shù)過程不會增加危險性，與Chen等〔6〕報道一致。表明觀察組吻合方式對患者的生存率無影響，甚至略高于對照組，符合夏永紅〔7〕報道結(jié)果。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)槟[瘤切除后，圍肝門區(qū)腫瘤被切除之后的肝斷面通常會遺留下多個膽管開口，這對于整形合并為一個開口而言，難度較大〔8〕。孟曉明等〔9〕提出的多口吻合技術(shù)有較大的應(yīng)用難度，在基層醫(yī)院基本難以實(shí)施。而本文對照組所用的腸肝大口吻合，主要將門靜脈的分叉處行后壁和空腸吻合，而肝斷面行前壁和空腸吻合，從而將膽管開口均包含在其中。但此種術(shù)式通常會因血管壁被腸液腐蝕發(fā)生破裂，導(dǎo)致致命性的出血風(fēng)險〔10〕。觀察組實(shí)施的手術(shù)方案則在上述方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，即先行肝圓韌帶和門靜脈前壁的縫合，而后再實(shí)施腸肝吻合，利用此種方法能夠?qū)⒊鲅湍c瘺風(fēng)險減至最低，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生概率〔11〕。因此本文還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)方案的并發(fā)癥更低，對患者造成的影響較小，與國外Soares等〔12〕的報道結(jié)果一致。值得一提的是，針對肝門部膽管癌并發(fā)黃疸的老年患者，若肝組織被切除過多，手術(shù)后較易引發(fā)肝功能衰竭等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全〔13～15〕。因此，筆者認(rèn)為盡可能多地為患者保留肝組織非常必要。此外，新型吻合方案并不需要特意游離膽管，在確保切緣處為陰性的情況下，患者通常僅需接受肝方葉部分切除手術(shù)，而并不需要實(shí)施擴(kuò)大左、右半肝的切除，效果較好。

4 參考文獻(xiàn)

1王健東，沈 軍，周學(xué)平，等.提高Bismuth-Corlette Ⅲ型肝門部膽管癌根治性切除率及安全性的綜合措施〔J〕.中華外科雜志，2013；51(7)：596-9.

2莢衛(wèi)東.肝門部膽管癌外科治療的問題與對策〔J〕.中華消化外科雜志，2013；12(3)：177-80.

3蔡文科，張永杰，盧軍華，等.附加左側(cè)或右側(cè)肝臟切除治療Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌〔J〕.中華普通外科雜志，2012；27(9)：767-8.

4劉朝寧，朱應(yīng)康，梅桂色，等.肝門部膽管癌的診治(附5例分析)〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2004；26(11)：1689-90.

5鄭光琪.肝門區(qū)域血管阻斷下肝段切除術(shù)的要點(diǎn)、擴(kuò)展和評估〔J〕.中華肝膽外科雜志，2010；16(10)：721-4.

6Chen W，Ke K，Chen YL，etal.Combined portal vein resection in the treatment of hilar cholangiocarcinoma：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Eur J Surg Oncol，2014；40(5)：489-95.

7夏永紅.肝門部膽管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的危險因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(10)：2277-8.

8姜鳳元，張亮剛.肝門部膽管癌臨床診治72例〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011；40(7)：813-4.

9孟曉明，賈寶洋，徐洪軍，等.手術(shù)與介入治療中晚期肝門部膽管癌的臨床療效對比〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012；32(16)：3549-50.

10褚 勇，賈孟春.生物體發(fā)育過程中細(xì)胞膜電位變化與衰老〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012；12(17)：3361-6.

11Fang Z，Lu L，Tian Z，etal.Overexpression of phosphorylated 4E-binding protein 1 predicts lymph node metastasis and poor prognosis of Chinese patients with hilar cholangiocarcinoma〔J〕.Med Oncol，2014；31(5)：940.

12Soares KC，Kamel I，Cosgrove DP，etal.Hilar cholangiocarcinoma：diagnosis，treatment options，and management〔J〕.Hepatobiliary Surg Nutr，2014；3(1)：18-34.

13何培生，賈尚瓊，袁云峰，等.肝門部膽管癌的外科治療與肝炎病毒感染關(guān)系的探討〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012；22(14)：3078-9.

14Tan XY，Chang S，Liu W，etal.Silencing of CXCR4 inhibits tumor cell proliferation and neural invasion in human hilar cholangiocarcinoma〔J〕.Gut Liver，2014；8(2)：196-204.

15Nagakawa Y，Kasuya K，Bunso K，etal.Usefulness of multi-3-dimensional computed tomograms fused with multiplanar reconstruction images and peroral cholangioscopy findings in hilar cholangiocarcinoma〔J〕.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2014；21(4)：256-62.