老年慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中行肺葉裂游離的療效及對肺功能的影響

袁世璋 肖家榮 杜小軍

(貴陽市肺科醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽 550003)

膿胸是一種臨床較為常見的胸部感染性疾病，多因致病菌感染胸膜腔而造成積膿，慢性膿胸多因急性膿胸治療不恰當轉(zhuǎn)變而成。膿胸按照病理和病程可分為急性滲出期、亞急性纖維化膿期和慢性纖維膿腫期，慢性膿胸屬于慢性纖維膿腫期〔1〕。隨著病情進展，慢性膿胸患者的壁層、臟層胸膜都會逐漸增厚，對呼吸運動產(chǎn)生限制，導致肺部不能正常膨脹〔2〕，臨床上常采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方法是開胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療，雖然有一定療效，但仍有部分患者術(shù)后肺膨脹欠佳，影響治療效果〔3〕。老年慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中行肺葉裂游離可以利用肺間裂組織的復張，增加肺組織自身的膨脹體積，進而提高治療效果〔4〕。本文探討老年慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中行肺葉裂游離的療效及對肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2009年10月至2013年5月在我院接受手術(shù)治療的85例老年慢性膿胸患者，其中男40例，女45例；年齡60～83〔平均(72.5±8.9)〕歲；病程1～12個月，平均(3.8±1.9)個月；左側(cè)膿胸42例，右側(cè)膿胸43例。主要臨床癥狀包括胸悶、低熱、氣促、咳嗽及有黃膿痰等。查體發(fā)現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)的呼吸音消失或者減弱，肋間隙變窄，胸廓下陷。所有患者均經(jīng)胸部X光、B超或CT檢查診斷，同時排除了合并嚴重肝腎疾病、凝血功能障礙及有胸部手術(shù)史者。隨機分為兩組，研究組43例，男21例，女22例，平均年齡(71.4±8.5)歲，平均病程(3.7±1.8)個月；左側(cè)膿胸22例，右側(cè)膿胸22例；對照組42例，男19例，女23例，平均年齡(73.2±8.8)歲，平均病程(3.9±1.8)個月；左側(cè)膿胸21例，右側(cè)膿胸20例。兩組年齡、性別、膿胸部位、病程等情況對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 術(shù)前準備：所有患者入院后作相關(guān)術(shù)前檢查，確保入組人員無手術(shù)禁忌證。術(shù)前2 d開始使用抗菌類藥物，若診斷有結(jié)核性胸膜炎或肺結(jié)核的患者，則繼續(xù)加用抗結(jié)核藥物。手術(shù)方法：采用全麻下氣管插管，患者健側(cè)臥位，經(jīng)第6或7肋床進胸。分離胸壁與纖維板之間的間隙，紗布填塞。切開增厚之胸膜纖維板，吸出胸腔膿液，沖洗膿腔。仔細剝脫臟層胸膜表面增厚之纖維板，確切止血。50%強力碘消毒溶液浸泡胸腔5 min后反復沖洗胸腔。修補撕裂明顯之肺組織。置入胸腔引流管后常規(guī)關(guān)胸。對于病程較長或患有結(jié)核性慢性膿胸的患者，增厚的纖維板與壁層胸膜之間往往相連較緊密，質(zhì)地較堅韌，無法對整塊進行剝除，要將壁層胸膜向上、下各游離2～3 cm，然后再切開增厚的纖維板和壁層胸膜進入，然后再吸出胸腔內(nèi)膿液，沖洗并置入引流管。對照組單純行胸膜纖維板剝脫術(shù)，研究組在術(shù)中加入肺葉裂游離操作，徹底將肺裂之間的生理間隙游離開來。

1.3觀察指標 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后48 h引流量、住院時間。術(shù)前1 d、術(shù)后第5天用日本MINATO(美能)肺功能檢查儀對兩組患者進行肺功能檢測，包括肺活量(VC)、每分鐘最大通氣量(MMV)、肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)。每個檢測項目至少檢測3次，間隔5～10 min/次。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS15.0軟件分析，兩獨立樣本均數(shù)比較采用t檢驗，兩樣本定性資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、引流管留置時間及住院時間對比 兩組患者均成功完成手術(shù)，且無死亡病例出現(xiàn)。研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后48 h引流量及住院時間與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)前、術(shù)后肺功能情況的對比 在術(shù)前，研究組VC、MMV、TLC及FRC與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但手術(shù)后，研究組均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后48 h引流量及住院時間比較±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肺功能情況的比較±s，L)

3 討 論

在臨床上，慢性膿胸的發(fā)生多由急性膿胸治療不及時或引流不暢引起，另外，結(jié)核性膿胸也較容易發(fā)展成慢性膿胸〔5〕。慢性膿胸患者隨著病情的發(fā)展，可能會出現(xiàn)纖維板增厚，甚至胸廓塌陷，將嚴重影響患者的呼吸功能〔6〕，需要盡快采用外科手術(shù)進行治療，而胸膜纖維板剝脫術(shù)就是手術(shù)治療慢性膿胸的常規(guī)方法〔7〕。老年慢性膿胸患者一般體質(zhì)較差，抵抗能力偏低，常常同時感染多種菌群，病情較復雜。而目前抗生素、激素和免疫抑制劑濫用的情況并不少見，造成病程遷延，細菌產(chǎn)生的耐藥性不斷增強，導致內(nèi)科治療老年慢性膿胸效果不太理想，在符合手術(shù)指征的前提下，外科手術(shù)治療對于老年患者來講效果更好。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h引流量、住院時間上差異均無統(tǒng)計學意義，可能是由于胸膜纖維板完整剝脫術(shù)中增加葉裂游離的操作并不存在技術(shù)上難度較高的問題，屬于常規(guī)性操作，因此對整個手術(shù)操作的影響較小。研究表明〔8〕，不完全左、右肺斜裂的出現(xiàn)概率為42%、28.5%，不完全的右肺水平裂出現(xiàn)概率為62%，左、右肺的缺如率為0.8%、2%。雖然傳統(tǒng)觀念認為，若慢性膿胸患者在纖維板完整剝脫術(shù)中加行肺葉裂游離，則術(shù)后發(fā)生葉間裂積液的風險較大，但本次研究并未發(fā)生此類情況，分析可能是由于葉裂大部區(qū)域為無血管區(qū)，因而加行肺葉裂游離不會明顯增加手術(shù)風險〔9〕，這為慢性膿胸患者廣泛開展術(shù)中葉裂游離提供了事實依據(jù)。另外本研究說明術(shù)中加行葉裂游離，能明顯改善患者肺功能的恢復情況，讓肺組織進行早期復張，使葉間裂肺組織進一步膨脹，增加肺體積的同時，增大肺活量。這可能是由于老年患者在膿胸形成的過程中，肺葉裂幾乎都處在肺與肺組織之間的高壓狀態(tài)，出現(xiàn)慢性膿胸伴葉裂積液的情況極少，早期的積液多形成于胸膜與肺之間的胸膜腔內(nèi)，而在肺組織活動受到限制的情況下，肺葉裂有極大可能會出現(xiàn)炎性粘連狀態(tài)，特別是右肺斜裂和左肺裂〔10〕。不過右肺的水平裂大多存在發(fā)育性融合的問題，不適合在術(shù)中進行游離，這種炎性粘連阻隔了葉間裂肺組織纖維板的形成，故在整個胸膜纖維板剝脫后的肺組織中，葉裂部位肺組織的順應性是最好的。

綜上所述，與單純的胸膜纖維板剝脫術(shù)相比，老年慢性膿胸患者在纖維板剝脫術(shù)中行肺葉裂游離，能進一步改善患者術(shù)后肺功能的恢復，預后更好。

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