舒芬太尼對宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量和T細(xì)胞功能的影響

梅 靜 馬冬梅 馮 琦

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830001)

腫瘤患者本身免疫功能低下〔2〕，手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉過程可引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步抑制患者的免疫功能〔1〕。因此選擇合適、有效的藥物調(diào)整機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，減輕或消除手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉過程引起的免疫抑制作用，有利于患者機(jī)體功能的恢復(fù)。舒芬太尼是芬太尼N24位取代的衍生物，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血-腦屏障，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的5～10倍〔3〕；且舒芬太尼引起的機(jī)體副反應(yīng)弱于芬太尼，提示舒芬太尼更適合使用于外科手術(shù)中。本研究對比觀察舒芬太尼和芬太尼對宮頸癌患者T淋巴細(xì)胞亞群、血清白介素(IL)-2和干擾素(INF)-γ水平以及患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2011年10月至2013年5月，在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院首次行子宮頸癌根治術(shù)患者中篩選符合下列條件患者60例：①美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②無感染發(fā)熱，無自身免疫性疾病，無凝血功能異常，無內(nèi)分泌、代謝性疾病，無肝腎功能異常；③未進(jìn)行術(shù)前化療或放療；④無糖皮質(zhì)激素使用史，且術(shù)前2 w未使用任何鎮(zhèn)痛藥?；颊吣挲g45～64〔平均(55.3±7.6)〕歲，體重48～80〔平均(65.5±16.8)〕kg。隨機(jī)分成2組，每組30例，試驗組給予舒芬太尼，對照組給予芬太尼。兩組病人的腫瘤分級、分期、年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中液體輸入量、失血量等無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s,n=30)

1.2麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食12 h，禁飲4 h，入手術(shù)室前30 min 肌注阿托品0.5 mg。患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，開放靜脈通路，輸注0.9%鹽水。麻醉誘導(dǎo)：力月西(咪達(dá)唑侖)0.1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg或芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，吸氧去氮，3 min后行雙腔氣管插管。麻醉維持：術(shù)中靶控輸注舒芬太尼0.4 μg·kg-1·h-1(試驗組)或芬太尼4 μg·kg-1·h-1(對照組)，復(fù)合持續(xù)泵入異丙酚，調(diào)整丙泊酚濃度維持BIS 50～60。間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌肉松弛，手術(shù)結(jié)束前30 min停止住入舒芬太尼或芬太尼。術(shù)中用0.9%鹽水和6%中分子羥乙基淀粉130/0.4注射液維持循環(huán)血量，晶體膠體比為2∶1。術(shù)中及術(shù)后均給予輸血及血制品。

1.3標(biāo)本采集 兩組患者均于麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、術(shù)后1 d(T2)和術(shù)后5 d(T3)采外周靜脈血標(biāo)本5 ml，其中3 ml用于流式細(xì)胞術(shù)檢測T淋巴細(xì)胞亞群比例，余下2 ml低速離心獲取血漿，-20℃保存，通過ELISA試劑盒檢測血清IL-2和INF-γ水平。操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.4外周血單個核細(xì)胞分離方法 無菌采集的抗凝血以1∶1緩緩加入已預(yù)加淋巴細(xì)胞分離液的錐形離心管中，800 r/min離心15 min；輕輕吸取白膜層，加入裝有10 ml無血清RPMI1640培養(yǎng)基的錐形管中，400 r/min離心10 min；將細(xì)胞沉淀重懸于10 ml無血清RPMI 1640培養(yǎng)基中，400 r/min離心8 min；將細(xì)胞沉淀重懸于含1%BSA的PBS中用于流式細(xì)胞染色。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1患者外周血T細(xì)胞變化情況 麻醉開始后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均呈下降趨勢，術(shù)后1 d降至最低，術(shù)后5 d恢復(fù)至接近手術(shù)前水平；其中對照組在T2時間點(diǎn)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降水平顯著高于試驗組(P<0.05)。CD8+細(xì)胞比例在各個時間點(diǎn)兩組變化均不明顯。見圖1。

圖1 患者外周血T細(xì)胞不同亞型比例變化情況

2.2患者血清IL-2和INF-γ水平變化情況 兩組患者血清IL-2和INF-γ水平在麻醉開始后即呈下降趨勢，術(shù)后1 d降至最低，術(shù)后5 d恢復(fù)至接近手術(shù)前水平，其中對照組在T2時間點(diǎn)血清IL-2和INF-γ下降水平顯著高于試驗組(P<0.05)。見圖2。

圖2 患者血清IL-2和INF-γ水平變化情況

2.3兩組患者VAS、Ramsay評分比較 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS、Ramsay評分比較均無顯著差異(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS、Ramsay評分比較±s,n=30)

2.4兩組患者復(fù)蘇期躁動發(fā)生情況及睜眼、拔管時間、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗組患者復(fù)蘇期躁動0級19例、1級5例、2級6例，對照組分別為21、4、5例，兩組比較P均>0.05。睜眼時間試驗組為 (5.24±0.63)min，對照組為(5.15±0.51)min；拔管時間試驗組為(12.21±2.08)min，對照組為(12.18±2.01)min，兩組比較，P均>0.05。兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)分別為11和9例(P>0.05)。

3 討 論

宮頸癌手術(shù)時間長，手術(shù)范圍大，麻醉用藥量多，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，對生理干擾極為嚴(yán)重。芬太尼和舒芬太尼都是人工合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼對μ受體的親和力比芬太尼強(qiáng)5～10倍。芬太尼血漿最小有效鎮(zhèn)痛濃度為0.23～0.99 ng/ml，大手術(shù)中血漿芬太尼濃度可高達(dá)15～20 mg/ml，就像嗎啡鎮(zhèn)痛無封頂劑量一樣，芬太尼鎮(zhèn)痛亦無封頂效應(yīng)，而且個體差異大〔4〕。臨床上，舒芬太尼鎮(zhèn)痛最低血漿濃度為0.03～0.05 ng/ml，血漿濃度達(dá)到0.05 ng/ml時可使健康志愿者的疼痛減輕50%〔5〕。這些證據(jù)提示舒芬太尼較芬太尼相比，可能更適用于手術(shù)期間使用。

抗腫瘤免疫效應(yīng)主要是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫〔6〕，T淋巴細(xì)胞不僅是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，而且還具有調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的重要作用，其調(diào)節(jié)作用是由功能各異的淋巴細(xì)胞亞群來完成的〔7〕。IL-2由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生，并可促使T淋巴細(xì)胞增殖、成熟和分化。IFN-γ由活化的T細(xì)胞和NK細(xì)胞產(chǎn)生，可與IL-2產(chǎn)生協(xié)同作用，促使Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，增強(qiáng)細(xì)胞免疫應(yīng)答；因此IL-2與IFN-γ水平對維持機(jī)體自身免疫穩(wěn)態(tài)具有重要的作用〔8,9〕。

本研究表明兩種藥物對患者的免疫功能均存在一定的抑制作用，并且這種抑制作用是可逆的；同時，舒芬太尼與芬太尼相比，其對機(jī)體免疫功能的影響更小，更適合在宮頸癌患者手術(shù)中使用。

4 參考文獻(xiàn)

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