NSTEACS治療現(xiàn)狀及指南依從性評(píng)估

張立平 劉祥娟 葉 青 王曉萌 葛志明

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250012)

近年來(lái)基于非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEACS)病理生理學(xué)研究進(jìn)展和大型臨床隨機(jī)對(duì)照研究提供的循證依據(jù)，歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)等相繼更新了NSTEACS處理指南〔1～3〕，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇最佳診療策略。研究表明，提高指南依從性，循證治療，可降低患者近遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率，改善預(yù)后,從而提高患者生活質(zhì)量，減小疾病負(fù)擔(dān)〔1〕。但國(guó)內(nèi)外均有數(shù)據(jù)顯示指南推薦的有效治療措施在實(shí)踐中的實(shí)施并不理想，本文通過(guò)對(duì)本院NSTEACS患者的實(shí)際治療措施進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐與目前指南的差距并探討其成因，以進(jìn)一步規(guī)范NSTEACS的臨床管理。

1 資料與方法

1.1方法 選擇2011年1月至2011年12月就診我院的年齡≥18歲，符合NSTEACS診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院時(shí)間>24 h的患者。304例，包括不穩(wěn)定型心絞痛UA 246例，非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI 58例，年齡36～89〔平均(66.21±10.912)〕歲，男198例(65.1%)。除外31例阿司匹林近期使用情況不詳者，對(duì)273例進(jìn)行TIMI危險(xiǎn)分層，其中低、中、高危組各有73例，164例、36例。按ACC/AHA、ESC和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的非S-T段抬高型心肌梗死(NSTEMI)及(UA)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1～3〕入選病歷。排除繼發(fā)于意外事故、創(chuàng)傷、大手術(shù)等及因其他嚴(yán)重疾病就診本院期間發(fā)生的NSTEACS者?；仡櫺苑治鯪STEACS患者住院病歷資料，記錄每位患者的人口學(xué)及基線特征、臨床特點(diǎn)、診療方案、住院期間及出院時(shí)用藥。計(jì)算患者入院時(shí)心肌梗死溶栓治療(TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分并分層，按危險(xiǎn)分層分組，做組間對(duì)比分析。

1.2TIMI危險(xiǎn)評(píng)分〔4〕方法 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分中有7個(gè)變量：①年齡≥65歲；②至少有3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素(包括冠心病家族史、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病等)；③既往冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；④心電圖ST段移位；⑤嚴(yán)重的心絞痛癥狀(近24 h內(nèi)至少2次心絞痛發(fā)作)；⑥近1 w內(nèi)服用阿司匹林；⑦心肌損傷標(biāo)志物升高。每項(xiàng)計(jì)1分，TIMI評(píng)分0～2分為低危組，3～4分為中危組，5～7分為高危組。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年ESC、ACC/AHA及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)更新的NSTEACS指南〔1～3〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用多元Logistic回歸分析影響因素。

2 結(jié) 果

2.1治療策略選擇情況 ①總體中有64.5%的患者接受了侵入性治療，62.5%進(jìn)行了診斷性冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，42.8%接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，9.5%接受了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，PCI或CABG治療率達(dá)52.3%，72 h內(nèi)侵入性治療率為41.1%。高危組患者72 h內(nèi)侵入性治療率及CABG外的各類侵入性治療率顯著低于低、中危組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。②單因素分析顯示侵入性治療相關(guān)因素包括高齡(≥75歲)、女性、腦卒中史、合并高血壓、糖尿病、腎功能不全、入院時(shí)心衰、心電圖ST段改變、心肌損傷標(biāo)志物升高(均P<0.05)，多元Logistic回歸分析顯示高齡、合并糖尿病、入院時(shí)心衰是其主要影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 患者治療策略應(yīng)用情況〔n(%)〕

表2 侵入性治療影響因素的多元Logistic回歸分析

2.2藥物治療情況

2.2.1住院期間 ①阿司匹林(ASA)、氯吡格雷、抗凝劑、β受體阻滯劑(BB)及他汀類藥物使用率高，而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)使用率較低，同抗凝劑，在高危組中應(yīng)用率更高(均P<0.05)。見(jiàn)圖1。②抗栓治療方面，雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)率高，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPⅡb/Ⅲa拮抗劑)、ASA高劑量(162～325 mg)及氯吡格雷負(fù)荷量(300～600 mg)應(yīng)用率低，后者在高危組更顯著(均P<0.05)?？鼓齽┢骄鶓?yīng)用時(shí)間為(7.37±4.645) d，高危組使用時(shí)間最長(zhǎng)(7.88±4.046)d(P=0.001)；其中66.7%的患者選擇低分子肝素抗凝，于低危組中使用率更高，16.2%選擇磺達(dá)肝葵抗凝，于高危組中使用率更高(均P<0.05)。抗凝劑足療程率達(dá)84.9%，組間無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表3。③多元Logistic回歸分析年齡、性別、心腦血管病史及侵入性治療史、并發(fā)癥、高危臨床特征、住院期間侵入性治療方式等對(duì)使用率較低的幾類藥物的影響，見(jiàn)表4。

圖1 指南Ⅰ類推薦治療藥物在總體及各組中的使用情況〔n(%)〕

表3 抗栓治療情況〔n(%)〕

表4 藥物使用影響因素的多元Logistic回歸分析

2.2.2出院帶藥 除ASA外的指南Ⅰ類推薦二級(jí)預(yù)防治療藥物應(yīng)用率較住院時(shí)均有不同程度降低，最佳藥物治療(OMT)率低，為39.4%。各組間無(wú)藥物使用顯著性差異。見(jiàn)表5。多元Logistic回歸分析顯示CABG治療(OR=0.069,95%CI:0.016～0.303,P=0.000)是出院OMT的主要影響因素。

表5 出院帶藥情況〔n(%)〕

3 討 論

NSTEACS包括UA和NSTEMI，是臨床上最常見(jiàn)的冠心病類型之一，其并發(fā)癥多、病死率高，及時(shí)正確診斷和早期規(guī)范治療對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。2011年ACC/AHA、ESC及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)相繼公布了NSTEACS指南更新版，分別就NSTEACS的診斷、危險(xiǎn)分層、藥物治療、血運(yùn)重建及出院后治療做了修訂，強(qiáng)調(diào)藥物和侵入性血管重建聯(lián)合治療，根據(jù)危險(xiǎn)分層和患者個(gè)體情況選擇最佳治療策略。

藥物治療方面，抗血小板藥(ASA、氯吡格雷)及抗凝劑、BB、他汀類、ACEI均在大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)中被證實(shí)可降低NSTEACS患者再發(fā)不良心血管事件率或死亡率，為指南Ⅰ類推薦用藥，如無(wú)禁忌均應(yīng)使用。本研究顯示本院大多數(shù)指南Ⅰ類推薦治療藥物使用率高，與既往研究〔5〕結(jié)果相似或更高，氯吡格雷、抗凝劑、他汀類藥物應(yīng)用率優(yōu)于多項(xiàng)國(guó)外研究〔6，7〕結(jié)果，但抗栓及抗缺血治療方面仍存在多種差距，有待完善和消除。

GPⅡb/Ⅲa拮抗劑已被證實(shí)為有效抗血小板藥，可降低ACS患者再發(fā)不良心血管事件，為高?；颊咧改息耦愅扑]用藥，本研究結(jié)果顯示其應(yīng)用率較低，與既往國(guó)內(nèi)外研究〔5,8〕一致，應(yīng)引起廣大醫(yī)師關(guān)注。本研究中PCI及心肌壞死標(biāo)志物升高是其應(yīng)用的獨(dú)立影響因素，與指南相符。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑獲益證據(jù)多在具高危特征的侵入性治療者，而高危人群侵入性治療率低、出血風(fēng)險(xiǎn)大可能影響其應(yīng)用。盡管總體BB應(yīng)用率高于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究〔5〕，但無(wú)禁忌證者中的應(yīng)用率為86.4%，其中僅74例(24.3%)治療中給予劑量遞增?；颊咦≡褐芷诙?、醫(yī)生顧慮副作用和對(duì)指南的學(xué)習(xí)、執(zhí)行力不高可能影響B(tài)B的規(guī)范應(yīng)用。總體有219例(72.0%)ACEIⅠ類適應(yīng)證〔合并心衰、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%、高血壓或糖尿病〕患者，而ACEI使用率僅36.6%，ACEI/ARB為66.4%，與指南要求差距較大。但不同于國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究，本研究中ACEI/ARB在高危組患者使用率更高，可能與高危組患者伴并發(fā)癥者更多有關(guān)，是其規(guī)范性應(yīng)用的一個(gè)體現(xiàn)。

為預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)，對(duì)病情穩(wěn)定的NSTEACS患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要。研究表明出院時(shí)藥物治療對(duì)患者長(zhǎng)期循證治療依從性有重要影響〔6,9〕。本研究發(fā)現(xiàn)，除ASA外，出院時(shí)指南Ⅰ類推薦二級(jí)預(yù)防治療藥物的應(yīng)用率較住院時(shí)均有不同程度下降，出院時(shí)OMT率明顯低于國(guó)外研究〔9〕的46.2%及中國(guó)急性冠脈綜合征臨床特征研究(CPACS)的48%，研究表明該現(xiàn)象與臨床醫(yī)生對(duì)指南的認(rèn)識(shí)不足及低估病情風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)〔6,10〕。本研究中CABG是影響我院出院OMT的獨(dú)立不利因素，需加強(qiáng)CABG治療者的規(guī)范管理。

侵入性治療方面，指南推薦中高危患者首選侵入性治療，低?；颊呤走x保守治療，且主張高危NSTEACS者于癥狀發(fā)生最初72 h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運(yùn)重建治療。本研究顯示各組侵入性治療率高于國(guó)外許多研究〔6～8〕，但PCI治療率較國(guó)內(nèi)既往相關(guān)研究〔5,10〕低，可能與不同研究總體的異質(zhì)性有關(guān)。盡管存在研究總體的選擇差異，與國(guó)內(nèi)外大量研究〔6,8,10〕相同，本研究進(jìn)一步證實(shí)了長(zhǎng)期存在并亟需解決的侵入性治療的“風(fēng)險(xiǎn)-治療矛盾”現(xiàn)象，高?；颊?2 h內(nèi)侵入性治療率及CABG外的各類侵入性治療率更低。本研究中高危臨床特征是影響侵入性治療的獨(dú)立影響因素，與此一致。研究表明高危人群低介入治療率與醫(yī)生低估病情危險(xiǎn)度及對(duì)指南要求不了解相關(guān)〔6,11〕。CABG在高危組使用率較高，同2007年GRACE研究〔8〕結(jié)果一致。PCI和CABG在三組間不同的使用差異性說(shuō)明了兩種治療策略選擇標(biāo)準(zhǔn)不同，嚴(yán)重冠脈三支病變及左主干病變首選CABG，而這類病變于高危組更多見(jiàn)，可能與此有關(guān)，且符合指南要求。

綜上所述，本研究顯示我院NSTEACS的治療基本符合指南要求，且不同于國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究〔6,10，12〕，院內(nèi)及出院時(shí)藥物治療上均不存在高危人群的“風(fēng)險(xiǎn)-治療矛盾”。但在ASA高劑量、氯吡格雷負(fù)荷量、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑、ACEI/ARB、侵入性治療及二級(jí)預(yù)防等方面，仍與指南要求有較大差距，有待進(jìn)一步提高。需強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層和個(gè)體化治療的重要性，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、患者及家屬等多層面的宣傳教育，提高指南應(yīng)用的依從性，優(yōu)化實(shí)際臨床中NSTEACS的管理。

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