高血壓早期腎損害及頸動(dòng)脈粥樣硬化和胰島素抵抗的相關(guān)性

陶志強(qiáng) 高 想 姜衛(wèi)東 張鋒莉 鄭曉丹

(南通市中醫(yī)院心內(nèi)科 ，江蘇 南通 226001)

原發(fā)性高血壓(EH)是一個(gè)長(zhǎng)期進(jìn)展的慢性疾病， 腎損害及動(dòng)脈粥樣硬化是其主要的并發(fā)癥。研究證實(shí)EH患者較普遍存在胰島素抵抗(IR)〔1〕。本文通過(guò)測(cè)定老年EH患者早期腎損害的標(biāo)志物、頸動(dòng)脈超聲及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，以探討IR與高血壓靶器官損害的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年6月至2013年2月在本院心內(nèi)科病房住院的老年EH患者135例。根據(jù)Helen的研究〔2〕將胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)≥2.8定為胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為高血壓無(wú)胰島素抵抗(EH無(wú) IR )組64例，男24例，女40例，年齡54～88〔平均(63.5±7.3)〕歲，高血壓伴胰島素抵抗(EH伴 IR)組71例，男36例，女35例，年齡52～90歲，平均(67.5±8.2)歲，50例體檢健康者為正常對(duì)照組，男29例，女21例，年齡53～79歲，平均(61.4±6.8)歲,體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查血壓、血脂、空腹血糖均正常，頸動(dòng)脈超聲檢查無(wú)異常。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)按《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性EH、腎病、腫瘤；合并肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)性疾病。

1.2方法

1.2.1樣本采集 ①尿樣本：早晨尿液10 ml按常規(guī)采集，室溫送檢，2 h離心取上清液。②血樣本：受檢者要求空腹12 h、不飲酒、24 h內(nèi)無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，用BD無(wú)添加劑真空采血管采集血量4 ml，室溫送檢，2 h內(nèi)分離血清。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) (1) 尿樣本：采用免疫比濁法測(cè)定尿微量白蛋白(mALB)，用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定尿β2-微球蛋白(β2-MG)，試劑由北京利德曼生化股份公司提供。②血樣本：采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定血清胱抑素C(Cys-C)，試劑由寧波美康生物科技股份公司提供。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)空腹血糖(FPG)，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清空腹胰島素(FINS)，試劑由美國(guó)Beckman公司提供。儀器為德國(guó)西門子ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀和美國(guó)BECKMAN COULTER Access2電化學(xué)發(fā)光分析儀，以上實(shí)驗(yàn)方法均嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行操作。用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法( HOMA) 評(píng)價(jià)IR〔3〕，HOMA-IR=FBG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5。

1.2.3頸動(dòng)脈超聲檢查 使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，采用7.0 MHz高頻探頭，在早晨空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行。測(cè)試前休息10～15 min，仰臥，肩部墊高，頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，沿血管走行做縱橫切面掃查，依次顯示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈， 觀察血管走行、結(jié)構(gòu)、管腔內(nèi)有無(wú)斑塊及其部位，測(cè)量如下指標(biāo)：①頸總動(dòng)脈內(nèi)徑(DCCA)：取頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端距頸動(dòng)脈竇部10 mm處 (無(wú)斑塊部位)，在心室舒張末期，凍結(jié)頸動(dòng)脈圖像，測(cè)量該處血管內(nèi)徑。②頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度 (IMT)：沿血管縱切面，可見(jiàn)血管后壁內(nèi)膜和中外膜之間呈“雙線征”，兩者間的垂直距離為內(nèi)中膜厚度。凍結(jié)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端距頸動(dòng)脈竇部10 mm處 (無(wú)斑塊部位)，分別測(cè)量左、右頸總動(dòng)脈的IMT，每側(cè)測(cè)量 3次 IMT，取6次的平均值作為頸總動(dòng)脈IMT值。③頸總動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：將取樣容積置于頸總動(dòng)脈內(nèi)，且距頸總動(dòng)脈分叉處1.5 cm，測(cè)定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)為收縮期峰值血流速度 (PSV) 、血管阻力指數(shù) (RI)，每側(cè)測(cè)量3次，將左右兩側(cè)血管6次指標(biāo)平均后取其均值。④斑塊測(cè)定：超聲發(fā)現(xiàn)局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔(回聲可不均勻或伴聲影)，并且厚度> 1.2 mm時(shí)定義為斑塊。采用 Crouse方法進(jìn)行斑塊積分：不考慮斑塊的長(zhǎng)度，而是將各個(gè)孤立性斑塊的最大厚度(mm) 相加，得到兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和，即為其斑塊總積分〔4〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.13組腎功能標(biāo)志物及IR指標(biāo)比較 EH組的mALB、β2-MG、Cys-C、FINS、HOMA-IR均高于對(duì)照組(P<0.05)，與EH無(wú)IR組比較，EH伴IR組的腎功能標(biāo)志物及IR指標(biāo)均顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.23組頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)指標(biāo)比較 高血壓組的DCCA、IMT、PSV、RI、Crouse積分均高于對(duì)照組(P<0.05)，與EH無(wú)IR組比較，EH伴IR組的IMT、RI、Crouse積分顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組腎功能標(biāo)志物及胰島素抵抗指標(biāo)比較±s)

表2 3組頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)指標(biāo)比較±s)

2.3EH患者HOMA-IR與各指標(biāo)的關(guān)系 經(jīng)直線相關(guān)分析顯示，HOMA-IR與mALB、β2-MG、Cys-C、IMT、RI、Crouse積分呈正相關(guān)(r=0.57，0.41，0.34，0.62，0.49，0.63，P<0.05)。

3 討 論

EH患者發(fā)生腎功能損害的較早期， 腎臟一般沒(méi)有明顯的結(jié)構(gòu)和功能改變， 沒(méi)有或極少有臨床癥狀和體征。mALB屬小球性尿蛋白，由肝臟合成，生理情況下不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，尿中含量甚微。當(dāng)腎小球損傷時(shí)， 蛋白質(zhì)濾過(guò)屏障的被破壞，通透性增加 ，mALB排泄量增多，故mALB是腎小球早期損傷的敏感指標(biāo)之一〔5〕。Cys-C是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率的很好的指標(biāo)。Cys-C和 mALB檢測(cè)結(jié)果高度相關(guān)，并與EH腎病的嚴(yán)重程度相關(guān)〔6〕。β2-MG為小分子蛋白，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，該蛋白來(lái)源穩(wěn)定，較易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，且大部分被近端腎小管重吸收，當(dāng)各種原因?qū)е陆四I小管上皮細(xì)胞受損，影響β2-MG重吸收時(shí)，尿中含量就會(huì)明顯升高〔7〕。本研究提示高血壓早期腎損害包括：腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損引起微量白蛋白的漏出增加；腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙而導(dǎo)致Cys-C發(fā)生潴留；腎小管的重吸收功能下降使尿β2-MG水平增高。

研究證實(shí)高血壓與高胰島素血癥有關(guān)：例如，高胰島素血癥者平均收縮壓及舒張壓均高于非高胰島素者，高胰島素血癥常在血壓升高前已存在多年〔8〕。本研究顯示高血壓伴IR組與FINS濃度、HOMA-IR指數(shù)及早期腎損害的標(biāo)志物如尿mALB、尿β2-MG及血CYS-C明顯升高，而且兩者之間有顯著正相關(guān)。

胰島素抵抗致腎組織損害的可能機(jī)制有：①高胰島素血癥通過(guò)收縮出球小動(dòng)脈而增加跨膜壓，使腎臟出現(xiàn)高濾過(guò)和高灌注狀態(tài)引起腎小球硬化。②高胰島素血癥可以提高交感神經(jīng)興奮性升高血壓，也可以增加腎小管對(duì)鈉離子的重吸收，導(dǎo)致體內(nèi)鈉水潴留引起血壓升高，加重腎臟病變。③高胰島素血癥可上調(diào)RAS活性，使血管緊張素Ⅱ型受體表達(dá)增多，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)損傷內(nèi)皮，從而引起腎臟損害。④高胰島素血癥可刺激內(nèi)皮細(xì)胞生成纖溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，加重腎組織損傷〔9〕。

EH是內(nèi)膜損傷的啟動(dòng)因素之一，可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。本研究表明IR是參與和促進(jìn)老年高血壓發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的重要影響因素。目前認(rèn)為IR可導(dǎo)致血液中胰島素樣生長(zhǎng)因子水平升高，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，加重內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，引發(fā)凝血纖溶系統(tǒng)異常，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，但具體的機(jī)制有待于進(jìn)一步闡明〔10〕。

綜上所述，IR與老年EH患者的早期腎損害和動(dòng)脈粥樣硬化顯著相關(guān)，因此，對(duì)老年高血壓患者，在控制血壓的同時(shí)，重視IR的治療，有利于延緩腎損害和動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

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