血管外肺水指數(shù)和胸腔內(nèi)血容積指數(shù)在感染性休克合并ARDS患者液體管理中的指導(dǎo)意義

張靚靚 王永杰 宋海濤 貢旭楠 鄔志強(qiáng)

(吉林省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

感染性休克是一種以血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足為特征的綜合征，其中有25%～50%發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，治療時(shí)要求有充足的容量補(bǔ)充以滿(mǎn)足組織灌注的需要；但過(guò)度的補(bǔ)液將加重ARDS患者肺間質(zhì)及肺泡水腫，降低感染性休克的存活率。如何既為患者提供足夠的容量以確保液體復(fù)蘇成功，同時(shí)還能夠避免誘發(fā)或加重肺水腫是一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題〔1〕。一直以來(lái)，臨床上常依據(jù)肺動(dòng)脈嵌頓壓(PAWP)以及中心靜脈壓(CVP)對(duì)ARDS患者的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估和管理，但CVP作為壓力指標(biāo)受到許多因素的影響，其反映心臟前負(fù)荷水平的準(zhǔn)確性存在質(zhì)疑，尤其在心臟功能障礙的情況下〔2〕。而PAWP由于Swan-ganz導(dǎo)管價(jià)格及風(fēng)險(xiǎn)原因?qū)е缕洳荒軓V泛應(yīng)用。近年來(lái)，脈搏指示連續(xù)心排出量(PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床得到應(yīng)用，它可以監(jiān)測(cè)患者肺水的指標(biāo)——血管外肺水指數(shù)(EVLWI)以及心臟前負(fù)荷的容積指標(biāo)——胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)，準(zhǔn)確性相對(duì)較高，結(jié)合CVP監(jiān)測(cè)解決了很多臨床液體治療中遇到的困惑。本研究比較在治療感染性休克合并ARDS患者中，以EVLWI和ITBVI結(jié)合CVP作為液體管理指標(biāo)與傳統(tǒng)僅以CVP作為液體管理指標(biāo)指導(dǎo)EGDT后液體管理方面的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2012年6月至2013年12月收治的56例感染性休克合并ARDS患者。隨機(jī)分成兩組，兩組患者一般臨床情況包括年齡、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、基礎(chǔ)疾病等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷感染性休克，早期經(jīng)液體復(fù)蘇后CVP 8～12 mmhg、平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg、ScvO2≥70%后，符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照2012年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)國(guó)際會(huì)議通過(guò)的柏林定義標(biāo)準(zhǔn)診斷ARDS〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往嚴(yán)重心功能不全、心臟瓣膜病者、肺葉切除術(shù)后、肺不張、肺栓塞患者，以及不能行股動(dòng)脈置管者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者家屬同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1一般處理 兩組均常規(guī)檢測(cè)生命體征。EVLWI+ITBVI組：留置鎖骨下或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，主腔用于CVP的測(cè)量和經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)量時(shí)注射冰鹽水，同時(shí)股動(dòng)脈留置PiCCO導(dǎo)管。PiCCO導(dǎo)管及經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管接溫度探頭后分別與 PiCCO監(jiān)測(cè)儀(德國(guó)PULSION公司)相連，用經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定EVLWI和ITBVI，每6 h 1次，經(jīng)中心靜脈注射0℃冰生理鹽水15 ml，注射時(shí)間小于5 s，連續(xù)測(cè)量3次取均值?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及病情變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行測(cè)量。對(duì)照組：僅留置鎖骨下或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，主腔用于CVP連續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.2.2液體管理方法 EVLWI+ITBVI組：達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)EVLWI和ITBVI，通過(guò)測(cè)得結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度，使EVLWI<7.0 ml/kg(正常參考值范圍3.0～7.0 ml/kg)和ITBVI<850 ml/m2(正常值參考范圍850～1 000 ml/m2)，EVLWI>7.0 ml/kg、ITBVI>850 mE/m2時(shí)限制補(bǔ)液，并給予利尿劑。對(duì)照組：僅動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP在8～12 mmHg。

1.2.3治療方法 兩組均按照《2012 SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克指南》的要求實(shí)施其他集束化治療。全部患者采取機(jī)械通氣，咪達(dá)唑侖+芬太尼鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分3～4分。實(shí)施肺保護(hù)性通氣，控制氣道平臺(tái)壓≤30 cmH2O。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①早期評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較1、3 d患者的感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)(SOFA)評(píng)分、去甲腎上腺素用量、血乳酸(Lac)、呼吸參數(shù)〔呼氣末正壓水平(PEEP)、呼吸頻率、順應(yīng)性、氧合指數(shù)〕、血肌酐(CRE)和液體平衡量；②遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：機(jī)械通氣時(shí)間，住ICU時(shí)間，28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.1早期評(píng)價(jià)指標(biāo) EVLWI+ITBVI組SOFA評(píng)分、去甲腎上腺素用量、Lac、CRE、呼吸頻率、PEEP水平、液體正平衡3 d較1 d明顯下降(P<0.05)，肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)明顯增高(P<0.05)，而CRE沒(méi)有明顯增加(P> 0.05)。對(duì)照組3 d的SOFA評(píng)分、去甲腎上腺素用量、Lac、CRE、呼吸頻率、PEEP水平、肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)明顯增高與1 d比較無(wú)顯著變化(P>0.05)，但CRE明顯增加(P<0.05)。 見(jiàn)表2。

2.2兩機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、28 d病死率 EVLWI+ITBVI組機(jī)械通氣時(shí)間〔(8.1±2.7)d〕、住ICU時(shí)間〔(11.6±5.2)d〕、28 d病死率〔5例(16.7%)〕均較對(duì)照組減少〔(11.9±3.5)d、(17.1±6.6)d、6例(23.1%)〕(P<0.05)。

表1 兩組患者基本資料比較±s)

表2 兩組感染性休克合并ARDS患者基本資料比較±s)

1)與1 d比較：1)P<0.05

3 討 論

感染性休克患者發(fā)病6 h內(nèi)完成復(fù)蘇目標(biāo)治療后，繼續(xù)實(shí)施準(zhǔn)確的有效干預(yù)，保持有效循環(huán)血容量，改善和(或)恢復(fù)有效的循環(huán)灌注，確保器官獲得最佳的氧合，逆轉(zhuǎn)器官功能損害，是感染性休克救治過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。Sakka等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，CVP易受心血管順應(yīng)性、胸腔內(nèi)壓、瓣膜反流等影響，不能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的變化，特別是在感染性休克可能存在心肌順應(yīng)性異常的情況下〔5〕。有研究表明，PiCCO能全面連續(xù)監(jiān)測(cè)感染性休克血流動(dòng)力學(xué)變化，并能反映血管外肺水，臨床干擾因素少，能更精確判斷感染性休克血流動(dòng)力學(xué)異常并指導(dǎo)治療，可能有利于改善感染性休克患者預(yù)后〔6〕。PiCCO結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波形曲線(xiàn)下面積分析技術(shù)，經(jīng)熱稀釋方法和動(dòng)脈輪廓分析法得到非連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、可反復(fù)多次測(cè)量、測(cè)量值可靠等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)PiCCO檢測(cè)得到的ITBVI及EVLWI不受呼吸運(yùn)動(dòng)和心肌順應(yīng)性影響，能更準(zhǔn)確、及時(shí)地反映體內(nèi)容量的變化。同時(shí)聯(lián)合EVLWI+ITBVI，可以彌補(bǔ)CVP在液體管理方面的不足。

根據(jù)測(cè)得的EVLWI+ITBVI參數(shù)，醫(yī)生可以更放心地進(jìn)行補(bǔ)液，而不必?fù)?dān)心加重肺水腫的危險(xiǎn)，72 h患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境、臟器功能較24 h明顯好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)支持條件逐漸降低，而CRE水平無(wú)明顯增高。因此嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、迅速反應(yīng)、精細(xì)的液體管理是改善和(或)維持有效的循環(huán)灌注、確保器官獲得最佳的氧合、逆轉(zhuǎn)器官功能損害的關(guān)鍵。在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，對(duì)感染性休克合并ARDS患者的EVLWI及ITBV進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行液體管理，做到早期足量的液體復(fù)蘇、維持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷和組織灌注、保證組織氧供，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，避免超量和過(guò)快的液體輸入增加肺水腫，可使患者液體治療更加合理，使受益最大化，改善預(yù)后〔7～11〕。有研究表明ARDS死亡患者中EVLWI明顯高于存活患者〔12～14〕，Kushimoto等〔15〕的研究結(jié)果證實(shí)了ARDS以滲出性肺水腫為主的特點(diǎn)。EVLWI可結(jié)合ITBVI等容量指標(biāo)更好地進(jìn)行容量管理〔16，17〕。有研究表明一旦達(dá)到EGDT復(fù)蘇目標(biāo)，患者循環(huán)穩(wěn)定后，需要及時(shí)限制液體的輸入，采取保守性液體管理，減少或減輕ALI/ARDS，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間，降低患者的病死率〔18〕。本研究更進(jìn)一步證實(shí)選擇PiCCO技術(shù)提供的EVLWI和ITBVI結(jié)合傳統(tǒng)的CVP實(shí)施精細(xì)的優(yōu)化的液體管理策略，可以更有利于限制液體輸入，減輕肺水腫，改善氧合及肺順應(yīng)性，減少機(jī)械通氣時(shí)間和住 ICU時(shí)間，降低病死率。但對(duì)于嚴(yán)重心臟衰竭的患者ITBVI和EVLWLI參數(shù)的指導(dǎo)價(jià)值還需進(jìn)一步探討。

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