比較PICCO及CVP監(jiān)測(cè)輔助指導(dǎo)老年危重哮喘患者的療效比較

杜乃東 張 育 劉 巖 杜麗梅

(天津市北辰醫(yī)院急診科，天津 300400)

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其發(fā)病率、患病率呈逐年增加趨勢(shì)〔1〕。重癥哮喘由于存在攝入量不足、體液丟失過多，造成不同程度脫水，而致血流動(dòng)力學(xué)改變，所以液體管理成為危重癥哮喘患者治療中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)〔2〕。臨床多以中心靜脈壓(CVP)來對(duì)危重癥哮喘患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。但研究表明，CVP與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性受多種因素的影響而致不準(zhǔn)確〔3〕。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量(PICCO)技術(shù)是根據(jù)肺溫度稀釋技術(shù)及動(dòng)脈脈搏曲線面積分析技術(shù)，計(jì)算每博輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)及容量指標(biāo)如胸內(nèi)容量指數(shù)(ITBVI)、全舒張末容積指數(shù)(GEDVI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)以及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)等，從而評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，指導(dǎo)液體管理，改善預(yù)后。本研究通過對(duì)重癥哮喘患者的腦鈉肽(BNP)、血乳酸、呼吸機(jī)參數(shù)、血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間及轉(zhuǎn)歸等情況的監(jiān)測(cè)，比較PICCO容量監(jiān)測(cè)及CVP壓力檢測(cè)輔助指導(dǎo)危重哮喘患者液體管理的療效 。

1 材料與方法

1.1對(duì)象 選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科2010年3月至2013年2月收治的老年重癥哮喘患者30例，其中男16例，女14例，平均年齡(63.43±2.13)歲。均有過敏性哮喘病史，均有吸入β受體興奮藥史。所有危重哮喘患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘組制定的《支氣管哮喘防治指南》〔4〕：呼吸暫停；需要機(jī)械輔助通氣；高碳酸血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆貉趸挤謮?PaCo2)>6.65 kPa，或呼吸性酸中毒pH>7.30；嚴(yán)重哮喘時(shí)發(fā)生2次或以上縱隔氣腫或氣胸。上述患者均予以機(jī)械通氣輔助支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡過高(>70歲，高齡患者基礎(chǔ)臟器儲(chǔ)備功能差，治療效果不確定)；②大面積心肌梗死，急性冠脈綜合征，既往心功能不全患者；③急性嚴(yán)重顱腦損傷格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<5分；④急性肝腎衰竭患者；⑤腫瘤晚期患者。所有治療獲得家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1一般治療 應(yīng)用廣譜抗生素、祛痰劑、支氣管解痙劑，同時(shí)給予1次/d的氣管鏡吸痰或肺泡灌洗。監(jiān)測(cè)凝血功能、腎功能、肝功能、血?dú)夥治?、血乳酸、BNP、呼吸機(jī)通氣參數(shù)，同時(shí)記錄積極治療過程中的血管活性藥物量及停藥時(shí)間。

1.2.2液體管理 兩組患者在重癥哮喘基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上輔以不同的監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行容量管理。

1.2.2.1治療組采用PICCO容量監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液 開放左頸內(nèi)靜脈，并在左側(cè)頸內(nèi)靜脈放置PICCO專用帶溫度探頭連接管，右股動(dòng)脈穿刺置PICCO專用帶溫度探頭壓力監(jiān)測(cè)管連接PICCO監(jiān)測(cè)儀。動(dòng)態(tài)記錄股動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓(MAP)、CO、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。補(bǔ)液目標(biāo)：(1)GEDI≥750 ml/m2或ITBI≥85 ml/m2；(2)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1;(3)MAP≥65 mmHg;(4)中心靜脈血氧飽和度≥70%。補(bǔ)液方法：CI≤3.0 L·min-1·m-2,GEDI≤700 ml/m2,予以補(bǔ)液，維持EVLWI≤8 ml/kg,SVV≤10%;當(dāng)CI≥4 L·min-1·m-2,EVLWI≥10 ml/kg,予限制液量，并適當(dāng)利尿。

1.2.2.2對(duì)照組通過測(cè)量CVP補(bǔ)液 補(bǔ)液目標(biāo)：CVP 8～12 cmH2O;尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1;MAP≥65 mmHg;中心靜脈血氧飽和度≥70%。補(bǔ)液方法：如果CVP≤8 mmHg則補(bǔ)液，如果CVP≥12 mmHg則限制補(bǔ)液。

1.3觀察指標(biāo)及測(cè)定方法 ①分別記錄兩組治療前、后的氣道阻力(RAW),內(nèi)源性呼氣末壓(PEEPi),平均氣道壓(Pmean)等肺機(jī)械通氣參數(shù)。②分別測(cè)量?jī)山M治療前及治療后血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血乳酸、BNP、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2及動(dòng)脈血乳酸含量。③比較兩組患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較 治療組機(jī)械通氣時(shí)間〔(150.98±4.11)h〕明顯短于對(duì)照組〔(167.11±5.11)h〕(P<0.01)?；颊逫CU住院天數(shù)〔(15.7±6.58)d〕明顯少于對(duì)照組〔(125.11±9.23)d〕(P<0.05)，血管活性藥物應(yīng)用時(shí)間〔(48.11±3.11)h〕明顯短于對(duì)照組〔(72.11±4.13)h〕(P<0.05)，死亡率與對(duì)照組有明顯差異(3 vs 6例)(P<0.05)。

2.2兩組血乳酸、BNP水平比較 與對(duì)照組相比治療組患者血乳酸水平、BNP水平呈逐漸降低趨勢(shì)，在24、48、72 h與對(duì)照組相比差異明顯，治療組乳酸水平、BNP水平明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組不同治療方法危重哮喘患者治療前后肺機(jī)械通氣參數(shù)比較 與對(duì)照組相比，治療組RAW，Pmean，PEEPi逐漸減低，明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組72 h內(nèi)血乳酸、BNP水平比較±s,n=15)

表2 不同治療方法危重哮喘患者治療前后肺機(jī)械通氣參數(shù)變化比較±s,n=15)

3 討 論

老年人重癥哮喘由于并發(fā)癥多，致死率高，所以及時(shí)、準(zhǔn)確給予治療是降低病死率的關(guān)鍵。目前常規(guī)危重癥哮喘發(fā)作應(yīng)予以氧療、β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能制劑、激素等治療，經(jīng)上述經(jīng)典治療無效或出現(xiàn)意識(shí)改變，呼吸機(jī)疲勞，PaCO2>45 mmHg時(shí)應(yīng)及時(shí)行機(jī)械通氣治療。由于該類患者存在攝水量不足，加之過度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物黏稠，痰液難以排出，進(jìn)而影響通氣，使該疾病治療更加復(fù)雜，因此補(bǔ)液對(duì)輔助治療該疾病起到重要作用。一般常規(guī)補(bǔ)液為3 000～4 000 ml/d,而初始治療時(shí)所需液量往往很大，應(yīng)根據(jù)實(shí)際監(jiān)測(cè)情況決定補(bǔ)液量〔5〕。容量管理重癥哮喘就是對(duì)體液量的監(jiān)測(cè)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。臨床上常用CVP監(jiān)測(cè)進(jìn)行容量管理，但由于多因素可影響CVP，所以不能準(zhǔn)確反映體液容量，這就需要更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法輔助監(jiān)測(cè)體液容量進(jìn)而指導(dǎo)治療。研究〔6,7〕顯示，BNP、乳酸可以準(zhǔn)確反映血容量。但由于臨床應(yīng)用不便利，浪費(fèi)時(shí)間等因素，造成廣泛應(yīng)用困難。而PICCO導(dǎo)管法具有相對(duì)微創(chuàng)，評(píng)價(jià)前負(fù)荷指標(biāo)準(zhǔn)確快速，受干擾少，可以床旁重復(fù)測(cè)量等優(yōu)點(diǎn)。PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)通過監(jiān)測(cè)CI、ITBVI、GEDVI、PVPI、EVLWI等的變化，能動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確、直觀地反映患者容量狀態(tài)〔8〕。

本研究進(jìn)一步肯定了PICCO在輔助監(jiān)測(cè)老年重癥哮喘患者體液容量的價(jià)值，為臨床上的廣泛應(yīng)用提供一定依據(jù)。

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