老年2型糖尿病患者基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療劑量

楊洪洪 梁翠格 杜文華 王月麗 李文俠 董慶玉 劉曉萌 公 倩 潘振宇 高冠起

(泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271016)

胰島β細(xì)胞功能缺陷作為2型糖尿病(T2DM)一個(gè)主要病理生理，在中國(guó)T2DM患者中更明顯〔1〕。胰島素治療仍然是中國(guó)老年T2DM患者有效治療手段，但是，胰島素治療既帶來低血糖風(fēng)險(xiǎn)和體重增加等短期安全性問題，又造成醫(yī)源性高胰島素血癥，增加心、腦血管病變、胰島素抵抗〔2〕等潛在危險(xiǎn)。因此，應(yīng)該高度關(guān)注胰島素應(yīng)用劑量，尤其在老年T2DM患者中血糖波動(dòng)大，低血糖發(fā)生率高，胰島素應(yīng)用劑量更為謹(jǐn)慎。1型糖尿病(T1DM)患者持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)與每日多次皮下注射(MDI)治療相比，胰島素量顯著降低〔3，4〕。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏有關(guān)老年T2DM患者基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療特點(diǎn)的相關(guān)研究，本研究對(duì)169例住院的老年T2DM患者短期基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療，探討不同給藥方式胰島素劑量及其比例特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2010年1月至2012年3月在內(nèi)分泌科住院的T2DM患者169例，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并急性并發(fā)癥、妊娠及影響血糖代謝的因素。患者隨機(jī)選擇MDI或CSII治療，MDI組89例，男39例，女50例，年齡(66.63±6.17)歲，體重(64.69±9.33)kg，體重指數(shù)(BMI)(24.31±3.01)kg/m2，糖化血紅蛋白(HbA1c)(10.47±2.35)%，空腹血糖(FBG)(11.34±3.35)mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)(15.96±5.24)mmol/L，空腹C肽(FC-P)(0.97±0.71)ng/ml。其中，新診斷18例，合并周圍神經(jīng)病變31例，視網(wǎng)膜病變27例，大血管病變5例。 CSII組80例，男32例，女48例，年齡(65.90±5.45)歲，體重(63.91±11.19)kg，BMI(24.62±3.19)kg/m2，HbA1c(10.41±1.98)%，F(xiàn)BG(12.56±4.18)mmol/L，2 h PG(16.97±5.67)mmol/L，F(xiàn)C-P(1.08±0.93)ng/ml。其中，新診斷22例，合并周圍神經(jīng)病變31例，視網(wǎng)膜病變18例，大血管病變3例。MDI和CSII兩組間年齡、性別、BMI、HbA1c及FC-P等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 CSII組應(yīng)用諾和諾德公司門冬胰島素，MDI組應(yīng)用諾和諾德公司人胰島素，3餐前短效胰島素+早晚各1次中效胰島素(3R+2NPH)皮下注射，按(0.3～0.4)U·kg-1·d-1給予胰島素初始劑量，胰島素治療期間不聯(lián)合任何其他降糖藥物。采用美國(guó)強(qiáng)生公司穩(wěn)豪血糖檢測(cè)儀進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，每天檢測(cè)3餐前和3餐后2 h、夜間10：00及凌晨3：00共8次指尖血糖。按照《中國(guó)糖尿病防治指南》調(diào)節(jié)患者飲食，根據(jù)中國(guó)T2DM血糖漂移幅度〔5〕，按照優(yōu)先調(diào)整基礎(chǔ)量控制餐前血糖方法〔6〕。患者餐前血糖≤7.8 mmol/L和餐后血糖≤11.1 mmol/L，平穩(wěn)3 d后計(jì)算胰島素劑量，觀察每組胰島素劑量、單位體重日均胰島素量、基礎(chǔ)量和餐前量分布特點(diǎn)及低血糖(血糖<3.9 mmol/L伴或不伴低血糖癥狀)發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行方差分析。

2 結(jié) 果

MDI組89例血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)(6.62±2.12)d，胰島素劑量(35.88±9.54)U/d、(0.57±0.17)U·kg-1·d-1，基礎(chǔ)量和餐前量分別是(18.35±7.57)U和(17.53±3.47)U，占日劑量(49.70±8.69)%和(50.30±8.69)%。CSII組80例血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)(5.42±2.12)d，胰島素劑量(32.23 ±9.71)U/d、(0.51±0.19)U·kg-1·d-1，基礎(chǔ)量和餐前量分別是(22.47±8.62)U/d和(9.76±2.42)U/d，占日劑量(68.30±7.75)%和(31.70±7.75)%。兩組胰島素量，基礎(chǔ)量、餐前量及其所占比例及單位體重日均胰島素劑量的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MDI組低血糖發(fā)生率(6.47%)明顯和高于CSII組低血糖發(fā)生率(1.25%)(P<0.05)。見表1。

表1 MDI 和CSII兩組治療前后血糖水平±s,mmol/L)

3 討 論

老年T2DM患者并發(fā)癥較多，伴有不同程度臟器功能減退，口服降糖藥物應(yīng)用受到較大限制，胰島素治療是較理想的方法。目前，胰島素制劑和給藥方式有了較大進(jìn)步，仍然不能完全模擬正常胰島素生理分泌模式，一方面不可避免存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括醫(yī)源性高胰島素血癥、低血糖、體重增加等；另一方面胰島素治療可導(dǎo)致胰島素抵抗〔2〕，有研究表明在糖尿病大鼠胰島素治療的模擬實(shí)驗(yàn)中，大劑量胰島素治療可加重胰島素抵抗，較小劑量可增加胰島素敏感性〔7〕。老年T2DM更易于發(fā)生低血糖而造成嚴(yán)重后果，成為老年患者選擇胰島素治療的障礙之一，因此，老年T2DM胰島素治療的安全性尤為重要，應(yīng)該關(guān)注胰島素劑量。

T2DM餐后血糖由餐前血糖、肝糖輸出增加、腸道葡萄糖吸收等組成，其中，肝糖輸出增加和胃腸道葡萄糖吸收構(gòu)成了餐后血糖升高幅度。研究發(fā)現(xiàn)正常人和T2DM患者進(jìn)餐后胃腸道葡萄糖量是相同的〔8〕，肝糖輸出增加是糖尿病餐后血糖升高的重要因素?；A(chǔ)胰島素能夠抑制肝糖輸出〔9〕，既降低FBG和餐前血糖，又部分抑制了餐后血糖升高。Henry活性胰島素曲線〔10〕提示，門冬胰島素和人胰島素皮下輸注，3 h體內(nèi)活性胰島素剩余量分別達(dá)40%和65%，可見，餐前量越大，降低非進(jìn)餐狀態(tài)血糖作用也越大，即餐前量“尾效應(yīng)”越強(qiáng)，導(dǎo)致餐后血糖到下一餐前血糖降幅過大或發(fā)生低血糖，影響基礎(chǔ)量調(diào)整。日本一項(xiàng)400例T2DM研究〔11〕提示在基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療中，增加基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)勢(shì)。本研究按照優(yōu)先調(diào)整基礎(chǔ)量的方法，MDI組基礎(chǔ)量，日胰島素總量，低于日本的胰島素量〔12〕。韓國(guó)報(bào)道300例T2DM患者CSII研究中〔13〕，基礎(chǔ)量和餐前量分別(35.9±12.1)%和(64.11±12.1)%，這與本研究CSII組明顯不同，胰島素劑量低于韓國(guó)〔13〕。大多數(shù)研究證明T1DM患者CSII胰島素劑量比以甘精胰島素為基礎(chǔ)的MDI明顯減少〔4，13，14〕，T1DM患者由MDI治療轉(zhuǎn)化為CSII治療后，胰島素劑量也顯著減少〔15〕。但是，4項(xiàng)T2DM臨床研究薈萃分析〔16〕，發(fā)現(xiàn)CSII和MDI胰島素劑量沒有顯著性差異，T2DM患者M(jìn)DI改為CSII治療后6個(gè)月，胰島素劑量也沒有發(fā)現(xiàn)存在明顯差異〔17〕。本研究盡管基于應(yīng)用相同的基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素調(diào)整方法，但是CSII組和MDI組基礎(chǔ)量和餐前量比例存在顯著不同，使CSII組胰島素劑量和低血糖發(fā)生率較MDI組明顯減少，這可能與在MDI治療組中一般習(xí)慣性調(diào)整餐前胰島素、基礎(chǔ)胰島素調(diào)整沒有CSII方便以及NPH皮下吸收變異率較大等有關(guān)。因此，研究報(bào)道〔12，16，17〕顯示，基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素比例與日總劑量有關(guān)，通過調(diào)整基礎(chǔ)胰島素控制空腹和餐前血糖，可實(shí)現(xiàn)降低胰島素量的目的。

總之，老年T2DM患者至少在短期基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療時(shí)，通過適度增加基礎(chǔ)量和相對(duì)較小的餐前量，可以實(shí)現(xiàn)減少胰島素劑量，達(dá)到安全控制血糖的目的。今后需要對(duì)老年T2DM患者長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素的劑量特點(diǎn)進(jìn)一步研究。

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