老年糖尿病患者脂肪餐后甘油三酯的變化及其對血管內(nèi)皮功能的影響

劉 悅 沈建國

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 杭州 310003)

糖尿病合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)性迅速升高，給患者家庭及社會造成嚴(yán)重的影響〔1〕。有研究認(rèn)為高甘油三酯(TG)血癥發(fā)病率明顯增高是導(dǎo)致糖尿病患者合并心血管的風(fēng)險(xiǎn)性升高的重要因素之一，此外還極易誘發(fā)急慢性胰腺炎〔2〕。在相關(guān)調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，血清TG表達(dá)水平增高是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也被較多研究人員認(rèn)為是導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受到嚴(yán)重?fù)p傷的起始誘導(dǎo)因素〔3，4〕。目前對于脂肪餐后血清TG表達(dá)水平變化的相關(guān)研究尚欠缺，且老年糖尿病患者脂肪餐后TG變化與血管內(nèi)皮功能之間的關(guān)系研究也比較少見。本研究探討老年糖尿病患者脂肪餐后TG的變化及其對血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 35例老年糖尿病患者均為本院內(nèi)分泌科2011年2月至2012年2月期間住院或門診治療的患者，根據(jù)臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，入選標(biāo)準(zhǔn)：① 血糖水平控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)，糖化血紅蛋白檢查結(jié)果小于7.5%；② 未合并心、腦、腎等重要臟器功能障礙；③ 胃腸吸收功能無嚴(yán)重障礙；④ 未合并消耗性疾病及惡性腫瘤；⑤ 研究前3個(gè)月未使用調(diào)脂藥，女性未使用雌激素治療。其中男20例，女15例，平均年齡為(67.5±5.8)歲。同期選擇35例門診健康體檢者作為對照組，其中男22例，女13例，平均年齡為(68.2±6.4)歲。兩組在性別、年齡等方面比較無顯著差異性(P>0.05)，所有患者及體檢者均知情并簽署同意書，本研究方案已通過本院倫理委員會審批。

1.2脂肪餐試驗(yàn)方法 所有患者及體檢者經(jīng)12 h空腹后，在次日清晨均食用脂肪餐。脂肪餐配方：脂肪50 g，蛋白質(zhì)28 g，碳水化合物60 g，總熱量為3 360 kJ。分別抽取患者及體檢者脂肪餐前及餐后2、4、6 h時(shí)的肘部靜脈血液5 ml。研究期間停止藥物治療，僅可飲用適量白開，避免大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)。

1.3血清TG水平檢測 采用全自動(dòng)生化儀酶法測定不同時(shí)間點(diǎn)糖尿病患者及體檢者的血清TG水平。

1.4血管內(nèi)皮功能檢測 在室內(nèi)安靜、溫度適合的狀態(tài)下，由操作經(jīng)驗(yàn)豐富，未參與本課題研究的超聲科醫(yī)生進(jìn)行操作，彩超儀器型號為Acuson128XP/10，探頭頻率為7.0 MHz，檢測糖尿病患者及體檢者空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(C-IMT)與肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)，脂肪餐后4 h對上述指標(biāo)再次予以檢測。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者脂肪餐前及餐后血清TG水平比較 糖尿病患者脂肪餐后2、4 h及6 h時(shí)的血清TG表達(dá)水平明顯高于餐前(P<0.05)，且均明顯高于同時(shí)間點(diǎn)對照組血清TG水平(P<0.05)，對照組脂肪餐后2、4 h明顯高于餐前(P<0.05)，但餐后6 h血清TG表達(dá)水平恢復(fù)至餐前水平，見表1。

表1 兩組患者脂肪餐前及餐后血清TG水平比較(mmol/L,±s,n=35)

2.2兩組血管內(nèi)皮功能變化比較 糖尿病組患者空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)C-IMT明顯高于對照組，而FMD明顯低于對照組(均P<0.05)，兩組餐后4 h時(shí)C-IMT比較無顯著差異(P>0.05)，而FMD較空腹均明顯降低(P<0.05)，且糖尿病組餐后4 h時(shí)FMD明顯低于對照組〔(53.12±24.32)% vs (33.07±19.17)%,(P<0.05)〕，而ΔFMD明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能變化比較±s,n=35)

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，TG導(dǎo)致AS產(chǎn)生的生理學(xué)作用主要表現(xiàn)在脂肪餐后階段，餐后血清TG表達(dá)水平對AS的預(yù)測敏感性及特異性均顯著高于空腹?fàn)顟B(tài)下的血清TG表達(dá)水平〔6〕。而血管內(nèi)皮功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙則認(rèn)為是AS最為敏感的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)記物，其在AS發(fā)生、發(fā)展過程中均發(fā)揮著重要的作用，脂肪餐后高TG血癥不但可損害正常的血管內(nèi)皮功能，而且還會導(dǎo)致已受損血管內(nèi)皮功能的病變程度進(jìn)一步加重〔7〕。

脂肪餐后高TG主要指含有豐富TG的脂蛋白，其中包括乳糜微粒和極低密度脂蛋白，而前者導(dǎo)致AS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，糖尿病患者餐后的脂質(zhì)生理代謝極為紊亂，脂質(zhì)代謝速度出現(xiàn)明顯延遲，機(jī)體清除血清脂蛋白數(shù)量及質(zhì)量的功能出現(xiàn)明顯障礙。因此此種餐后脂質(zhì)代謝過程紊亂與糖尿病合并心血管疾病的危險(xiǎn)性增加有著密切的相關(guān)性〔8〕。血管內(nèi)皮則是位于血液和血管之間的生理性屏障系統(tǒng)，同時(shí)其也可經(jīng)不同作用機(jī)制分泌和釋放大量血管活性物質(zhì)和細(xì)胞因子等，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、血管舒張和血凝等生理學(xué)作用〔9〕。目前檢測血管內(nèi)皮功能的方法有創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性，前者因?yàn)榭稍斐蓹C(jī)體損傷故臨床較少采用，而采用超聲檢測C-IMT及FMD的無創(chuàng)方法廣泛被采用。

目前已有較多研究認(rèn)為，高TG血癥可明顯增加糖尿病合并心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)性〔10〕，高TG血癥患者FMD出現(xiàn)明顯減退現(xiàn)象，血漿ET表達(dá)水平顯著上升，經(jīng)多元回歸方法進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血清TG表達(dá)水平是影響高TG血癥患者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能的重要因素之一，提示高TG血癥可嚴(yán)重?fù)p傷患者的內(nèi)皮生理功能狀態(tài)，血管內(nèi)皮依賴性舒張功能受到嚴(yán)重?fù)p害也可為高TG血癥所致動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高TG血癥對血管內(nèi)皮生理功能的造成明顯影響的原因與sLDL之間存在著極為緊密的聯(lián)系。高TG血癥可導(dǎo)致血清HDL-C表達(dá)水平明顯降低、sLDL顯著性升高，上述指標(biāo)在生理代謝過程中的聯(lián)系較為緊密，稱為致粥樣硬化性脂蛋白表型(ALP)或脂質(zhì)三聯(lián)征。ALP是有高度致動(dòng)脈粥樣硬化生理作用的脂質(zhì)代謝紊亂的病理狀態(tài)。sLDL極易被機(jī)體所氧化作用，氧化處理后的LDL極易損傷血管內(nèi)皮，且明顯降低一氧化氮合酶的生理學(xué)活性作用，顯著性減少機(jī)體內(nèi)一氧化氮(NO)的合成和分泌總量，NO與內(nèi)皮素(ET)合成與釋放之間的平衡狀態(tài)失去，使得ET生理學(xué)活性作用明顯增強(qiáng)。氧化后的LDL還可以通過誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子在血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)，從而介導(dǎo)血管內(nèi)皮與血小板之間、血管內(nèi)皮基質(zhì)間的相互黏附作用，最終導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)皮生理學(xué)功能作用〔11，12〕。HDL無法影響LDL抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生成和分泌NO的生理學(xué)功能作用，直接性保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的生理學(xué)作用也不顯著〔13〕。國外研究人員發(fā)現(xiàn)，健康成年人靜脈輸注脂肪乳劑，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性舒張功能出現(xiàn)暫時(shí)性的減退，提示血管內(nèi)皮和內(nèi)皮下脂質(zhì)表達(dá)水平的明顯增多對NO擴(kuò)散至血管平滑肌的過程有顯著性阻礙作用，并使得NO在擴(kuò)散至血管平滑肌之前均自發(fā)出現(xiàn)降解，導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能出現(xiàn)明顯障礙〔14〕。也有研究人員認(rèn)為，TG脂解形成的大量游離脂肪酸可嚴(yán)重破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，并使得NO氧化而明顯失活，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙的產(chǎn)生〔15〕。高TG血癥所致血管內(nèi)皮生理學(xué)功能出現(xiàn)異常的作用機(jī)制較多，需繼續(xù)深入研究。而餐后TG代謝障礙導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重受損的作用機(jī)制為〔16～19〕：①可導(dǎo)致糖尿病患者血液循環(huán)系統(tǒng)長時(shí)間處于高TG異常狀態(tài)，血清抗氧化損傷的生理學(xué)功能明顯降低，白細(xì)胞可產(chǎn)生反應(yīng)性氧離子等超氧化物，且合成和分泌總量與血清TG表達(dá)水平呈正相關(guān)性關(guān)系，進(jìn)而減少血管內(nèi)皮NO的產(chǎn)生和加速NO的降解速度；②餐后分解出來的各種脂蛋白殘?？蓪ρ軆?nèi)皮細(xì)胞直接造成嚴(yán)重?fù)p傷；③含TG豐富的脂蛋白經(jīng)餐后代謝產(chǎn)生的殘?？芍苯佣拘宰饔糜谘軆?nèi)皮細(xì)胞；④血清TG表達(dá)水平可使得LDL-C轉(zhuǎn)化為sdLDL-C，而后者不易被LDL-C受體識別而消除，故血清半衰期明顯延長，此外sdLDL-C還可順利進(jìn)行血管內(nèi)膜下并長時(shí)間滯留，極易被氧化，從而導(dǎo)致NO大量破壞且合成、釋放總量明顯減少。

本研究結(jié)果顯示，老年糖尿病患者脂肪餐后血清TG表達(dá)水平明顯升高，對血管內(nèi)皮功能造成一定損害，可促進(jìn)糖尿病合并心血管病變的發(fā)生。

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