多學科協(xié)作綜合治療老年髖部骨折的療效

劉 粵 郝 瑋 張 巖 楊鐵毅

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，上海 200135)

目前我國骨質疏松性髖部骨折發(fā)生率16%～20%，年發(fā)病率達180萬～200萬〔1〕，由于老年人機體功能日益退化，代謝水平下降，一旦發(fā)生骨折，并發(fā)癥多，治療難度大，因此，髖部骨折的治療不僅是骨科臨床的重要課題，也是社會公共衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一項艱巨任務，更是需要多學科共同參與的解決問題〔2〕。本研究旨在對比多學科協(xié)作綜合治療和傳統(tǒng)治療模式對老年髖部骨折的療效。

1 材料和方法

1.1實驗設計 前瞻性隨機對比研究。

1.2時間及地點 2011年2月至2012年1月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科完成的髖部骨折(股骨頸骨折和轉子間骨折)患者300例。根據(jù)納入標準和排除標準，選定合適患者，分組前須征得患者或其法律代理人同意，此外還須向我院相關部門申請并獲得同意才可進行研究，后根據(jù)患者入院先后順序進行排序，依照隨機數(shù)表(300例兩組對比分組方法)進行分組。此法搜集至兩組各150例患者時，分組結束。

1.3納入標準 ①符合診斷標準：單側股骨頸骨折或股骨轉子間骨折，②年齡≥60歲，③股骨頸骨折患者進行髖關節(jié)置換，股骨轉子間骨折患者進行髓內(nèi)釘固定，④能夠進行主動抗重力和部分/完全抗阻力進行活動，⑤居住在上海市浦東新區(qū)，⑥骨折前日常生活活動能力(ADL)量表〔3〕>70分。

1.4排除標準 有嚴重認知障礙，不能遵從醫(yī)囑要求功能鍛煉，終末期病人，嚴重內(nèi)科疾患有明顯手術禁忌的。

1.5方法

1.5.1專業(yè)治療組建立 針對老年髖部骨折，我科成立一個由3名臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和2名護理基礎扎實的護士組成的“老年髖部骨折研究小組”，老年髖部骨折患者入院后由此小組醫(yī)生制定并實施治療措施，護士提供住院期間日常護理工作，此外，我科還專門開設老年病區(qū)，提供術后早期臨床康復治療?；颊呷朐汉筮M行嚴格的體格檢查，詳細記錄患者并發(fā)癥，將其分為高血壓、糖尿病、心源性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、老年癡呆、泌尿系統(tǒng)疾病等五類，通過患者或家屬對其受傷前功能狀況進行評價，主要使用ADL評分〔3〕。

1.5.2急診 對于年齡在60歲以上的老年患者，懷疑有髖部骨折，應詳細詢問病史，確定患者的損傷機制(跌倒)、并發(fā)癥和用藥情況。急診查骨盆平片，患肢髖關節(jié)側位片。如果普通X線片沒有發(fā)現(xiàn)明顯的異常，但患者的臨床癥狀體征，如髖關節(jié)活動時腹股溝疼痛或患肢軸向叩擊痛者，應高度懷疑骨折，髖關節(jié)CT攝片可發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折，必要時加拍患肢髖關節(jié)CT三維重建。對有瘀斑、腫脹和疼痛的其他部位亦應攝片。擬行手術治療的患者，同時在急診拍攝正位胸片、心電圖、心超及測量骨密度，對于股骨頸骨折的患者加拍骨盆測量片，減少住院后對病人多次搬動增加疼痛。

1.5.3術前檢查 入院后急查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質檢查、血氣分析，肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；其他根據(jù)病情需要而定：如、D-二聚體、C反應蛋白(CRP)、肺功能檢查、雙下肢血管彩色超聲，Singh指數(shù)和尿脫氧吡啶啉的測定等。

1.5.4術前處理 根據(jù)具體情況，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物及計量(術前24～48 h停止用藥)。若有出血傾向除外?；贾つw牽引護理，止痛，常規(guī)進行抗骨質疏松治療(骨化三醇0.25 μg口服，2次/d)。 對于所有患者都進行ASA評分和大坪骨科老年患者手術風險評分系統(tǒng)(DORSSSP)〔4〕進行評分，若兩者都是低風險組可以進行進行手術，對于低分險阻，選擇短期內(nèi)手術；對于中風險組，術前完善檢查并積極調(diào)整生理狀態(tài)〔血壓≤160/90 mmHg，PO2≥60 mmHg，PCO2≤45 mmHg，血糖≤10.0 mmol/L以下，血紅蛋白(Hb)>10 g/ml，尿蛋白<()，尿量≥1 ml·kg-1·h-1，尿素氮(BUN)≤80 mmol/L，肌酐正常，GTP不能超過正常1倍，白蛋白>30 g/L〕，短期內(nèi)安排手術；對于高風險組的患者，應針對患者的內(nèi)科疾病進行包括內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)的多學科會診，調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)，同患者家屬溝通告知手術風險后，在病人全身情況穩(wěn)定后安排手術。

1.5.5麻醉方式的選擇和抗生素藥物 一般選擇全身麻醉。若患者合并肺部嚴重感染，予以術后難以拔管患者選擇椎管內(nèi)麻醉，或術前長期使用抗凝藥物，如阿司匹林等。按《抗菌藥物臨床應用指導原則》選擇應用抗生素。預防性用藥時間為術前30 min；手術超時3 h加用1次；術中出血量大于1 500 ml時加用1次；術后2 d內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。

1.5.6手術日 術前日22：00后禁食?；颊叱Ｓ玫幕舅幬铮中g日清晨可用少量水服下。對于股骨轉子間骨折(AO分型A1、A2、A3)患者，選擇股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)(PFNA)，患者于平臥位在牽引床上進行，遵循大博穎精醫(yī)療器械的PFNA操作手冊進行手術。而股骨頸骨折患者，進行關節(jié)置換手術。

1.5.7術后至出院 術后進行常規(guī)攝片，支持治療，傷口換藥，并且進行①術后1 d康復科系統(tǒng)指導康復運動療法；②術后3 d口服鈣制劑+維生素D制劑；③患者即將出院前，健康宣教，行為治療。術后建立健康檔案。

1.5.8術后隨訪 由專人進行隨訪，在術后2、4、8、12 w，進行攝片測Singh指數(shù)和尿脫氧吡啶啉并且根據(jù)結果進行干預，患者是否需要進行進一步骨質疏松治療，或行為治療，并且督促其進行康復鍛煉。12 w根據(jù)髖部X線觀察骨折愈合情況，口服阿侖膦酸鈉。術后3個月，6個月，9個月，1年進行FRS評分；術后并發(fā)癥(再骨折率，死亡率)。

1.5.9傳統(tǒng)治療組 該組根據(jù)在術前評估手術技術與綜合治療組相仿，和其不同是，術后并非常規(guī)進行康復科專人功能康復，專業(yè)抗骨質疏松治療，以及行為治療(出院時有健康宣教冊，但無專人進行行為指導)；術后隨訪中，進行相關指標檢查，詢問患者骨折生長情況，或行走情況；請患者門診進行隨訪，調(diào)整康復和骨質疏松情況。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行非參數(shù)檢驗或t檢驗。

2 結 果

2.1老年髖部骨折住院期間一般情況 根據(jù)術前評估情況，入院300例患者，其余6例患者由于不能符合手術要求停止手術，故最終符合入選標準者：綜合治療組148例，傳統(tǒng)治療組146例。綜合組60～88〔平均(78.76±7.32)〕歲，傳統(tǒng)治療組66～103〔平均(80.00±7.06)〕歲，兩組比較無統(tǒng)計學意義(t=0.912，P=0.364)。綜合治療組男62例(41.9%)，女86例(58.1%)；傳統(tǒng)治療組男60例(41.1%)，女86例(58.9%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.019，P=0.906)。兩組并發(fā)癥、麻醉方式、術中出血量、內(nèi)固定方式、獨立生活能力比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組一般情況和手術情況

2.2住院期間及出院后隨訪嚴重并發(fā)癥發(fā)生 低風險組患者住院時間8～20 d，平均(11.93±3.59)d，中高風險組患者住院時間8～25 d，平均(14.23±4.56)d，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.855，P=0.005)。住院期間發(fā)生的嚴重并發(fā)癥主要有肺部事件、心臟事件、泌尿系統(tǒng)感染、腦血管意外。肺部事件主要包括肺部感染、肺栓塞，表現(xiàn)為發(fā)熱或胸部疼痛，經(jīng)胸部X線片或CT可確診；心臟事件主要包括左心衰竭、心肌梗死等，經(jīng)心電圖或超聲心動確診；泌尿系統(tǒng)感染主要是出現(xiàn)尿路刺激癥狀，尿細菌培養(yǎng)可確診；腦血管意外包括腦出血或腦梗死，主要通過臨床癥狀或腦部CT確診。中高風險組住院期間肺部并發(fā)癥發(fā)生率較低風險組高(χ2=4.690，P=0.034)。但住院期間其他嚴重并發(fā)癥，如心臟、腦血管意外、泌尿系統(tǒng)感染等兩組差異無統(tǒng)計學意義(表2)。老年髖部骨折綜合治療組和傳統(tǒng)治療組，住院期間均無死亡。而且術后3，6，9，12個月兩組死亡率均無統(tǒng)計學意義。但在術后再骨折方面，兩組在術后3，6，9個月發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義，但在術后12個月綜合治療組的再骨折發(fā)生率與傳統(tǒng)治療組差別有統(tǒng)計學意義，說明術后12個月以后，綜合治療組的再骨折發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)。見表2。

表2 嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3老年髖部骨折綜合治療與術后功能恢復 綜合治療組和傳統(tǒng)治療組的患者傷前兩組患者FRS評分相似(見表1)；術后3，6，9，12個月兩組FRS評分之間無統(tǒng)計學差異，兩組在12月以后日常生活能力均基本恢復至術前狀態(tài)，但比較患者在術后12個月時間點，F(xiàn)RS評分差值〔5，6〕，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(t=4.238，P=0.000)。同樣，在Harris評分上，術后3，6，9，12個月兩組之間無統(tǒng)計學差異，但比較患者在術后12個月時間點，Harris評分差值，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(t=8.785，P=0.000)。說明雖然兩組患者在評分的絕對值上差異無統(tǒng)計學意義，但對于每個個體的生活與功能恢復上看，綜合治療組明顯好于傳統(tǒng)治療組。見表3。

表3 兩組術后功能康復評價比較

3 討 論

髖部骨折造成的影響不僅是骨折本身，更重要的是對患者整體健康的負面干擾，尤其是老年人骨折后，長期臥床可引發(fā)肺部和泌尿系感染、壓力性潰瘍、深靜脈血栓、心腦血管意外、全身多系統(tǒng)衰竭等，生活質量明顯下降，患病期間死亡率〔7～10〕。老年骨折最為顯著的特點就是：低能量損傷，骨質疏松的治療成為老年骨折治療首當其沖的要點〔11〕，但簡單地把“老年骨折”歸類為“骨質疏松性骨折”，那就明顯弱化了老年特有的特點：器官老化，心志漸慢，溝通遲緩，反應遲鈍，執(zhí)行力較差等方面。而老年人往往考慮到兒女會因為自己的疾病，花費他們更多的時間感到內(nèi)疚，產(chǎn)生焦慮情緒〔12，13〕，更加無法配合治療，所以不但要注意老年骨折的骨質的特殊性，還要關心老年人本身生理心理問題，更要注意關心老年人的社會屬性，包括家庭情況，社會角色等等，這些都是我們醫(yī)生所需要關心的內(nèi)容。因此，本文認為老年骨折的治療目的是：減輕疼痛，早期獲得獨立生活能力，自理、行動能力，達到基本日常生活能力，避免畸形和并發(fā)癥，促進骨折愈合，改善骨質條件，避免再次骨折發(fā)生，早日回返社會。

老年骨折往往是眾多疾病的共同結果，與跌倒有關的內(nèi)在危險因素包括年齡、性別、種族、以前有跌倒或骨折史、骨質量較差、合并其他疾病、肌肉骨骼疾病、認知缺失、步態(tài)和平衡紊亂、感覺缺失、體位性低血壓、一些藥物的應用等。與跌倒有關的外在危險因素主要是環(huán)境因素如障礙物、光線昏暗和濕滑的地面〔14～21〕。另外，社會心理因素在老年性骨折也起相當重要的作用〔7，22〕。一些老年人因為害怕過重的醫(yī)療負擔或擔心跌倒而減少活動量，造成肌肉萎縮和應急能力的下降，反而增加跌倒的機會和骨折的危險性。因此對于患者的跌倒原因必須區(qū)別對待，個性化治療，去除他們產(chǎn)生骨折的原因，往往比治療簡單骨折更加有意義。值得注意的是，這方面在香港，臺灣，新加坡等國家和地區(qū)已經(jīng)有一套相對完整的綜合治療流程或路徑〔2，23〕。它們更加注重患者跌倒的社會原因，給以人文關懷和個體化治療模式，其多學科相關治療，減少術后并發(fā)癥，特別是再骨折的發(fā)生，早日恢復傷前功能水平是老年骨折綜合治療的關鍵點。

本研究認為老年骨折綜合治療應該是：以患者為中心，以骨科醫(yī)師為主導，以多學科協(xié)作為手段，在急救期、康復期、社區(qū)護理3個階段，對患者進行無縫銜接專業(yè)化治療，達到早期恢復功能，減少并發(fā)癥和畸形產(chǎn)生，避免再骨折發(fā)生，獲得自主活動能力的目的；要做到“瞻前(病因探索+全面評估)顧后(后期抗骨松治療，預防再次骨折)，一氣呵成(急救期、康復期、社區(qū)護理，專業(yè)團隊無縫銜接的治療)”〔23〕。

本研究不僅把工作的重點放在圍術期，更加注重患者出院后的隨訪、康復、預防內(nèi)科并發(fā)癥方面的工作。本研究結果，表明在住院期間患者原有內(nèi)科疾病的罹患程度兩組差異無統(tǒng)計學意義，這說明在住院期間，由于標準化術前準備、標準化手術操作以及術后標準善后處理，使得每個患者在住院期間能夠得到良好的治療服務，因此兩組差別不大。但在術后1年時間點上，明顯可以看出，綜合治療組較傳統(tǒng)組治療恢復到受傷前功能的效果要好，說明綜合治療組可以明顯改善患者骨折后的功能水平和生活治療，較早的恢復患者的生活能力。而這些主要的差別，綜合治療組中，內(nèi)科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、骨科醫(yī)師一起，針對每個患者的特點制定相應的康復計劃，減少患者發(fā)生跌倒風險因素。本研究在患者住院和出院后，都注意患者骨質情況調(diào)查，并且在不同的時間段，不同的人群，使用不同的抗骨質疏松藥物，使得患者的骨質條件不因為制動有明顯下降情況。相反對于傳統(tǒng)方法，如果患者不能及時就醫(yī)，那很多疾病和風險因素就難以去除，這是都是傳統(tǒng)門診隨訪和綜合治療相比，單一，被動，無條理性的弱勢層面。因此，出院后的流程化、規(guī)律化隨訪，定期指標檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正，也是整個老年骨折的重點之一。

老年髖部骨折的治療，往往比脊柱骨折，上肢骨折等等，都要難以處理，其原因就是這些患者既不能進行下床功能鍛煉，也不能進行非負重的功能鍛煉，因此，制動往往是他們最好的體位。但這“不動”，隨之的并發(fā)癥接踵而來，兩組患者住院期間在心臟事件，肺部感染，腦血管意外，下肢深靜脈栓塞，泌尿系統(tǒng)感染等方面都有一定的發(fā)生率，雖然肺部感染事件綜合治療組的發(fā)生率較傳統(tǒng)治療組明顯低，但這不能說明綜合治療一定能降低患者內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生，因為在其他內(nèi)科事件的發(fā)生上，兩組數(shù)據(jù)差異皆無統(tǒng)計學意義，即不管采用何種防范措施，單學科也好，多學科也罷，患者內(nèi)科并發(fā)癥事件的發(fā)生似乎無法避免。因此一套合理的老年髖部骨折治療的臨床路徑，讓整個治療過程中的每一名成員都治療，治療醫(yī)師們才能在患者家屬教育方面有章可循，有物可據(jù)，準確高效地完成任務，讓患者、患者家屬、社區(qū)服務人員能夠更好地參與疾病的治療，同時也可以增加醫(yī)患信任，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，使得綜合治療流程能夠順利進行。

老年骨折綜合治療除了需要多學科參與和流程化建設，更需要整個社會的共同參與，政策化，社區(qū)醫(yī)療一體化 老年骨折除了規(guī)范化治療，醫(yī)師患者的共同參與，更加需要政府出臺政策化措施，例如社區(qū)和醫(yī)院一體化建設，讓患者一摔倒就有完善的檢查和治療，患者一出院，就有家庭醫(yī)師配合進行規(guī)范化康復和抗骨質疏松治療等等。另外，只有全社會共同努力起來，把老年骨折的綜合治療，作為整個社會的運作一部分，這樣，老年髖部骨折患者才能得到最好的治療，早日恢復健康〔23，24〕。

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