微創(chuàng)血腫清除術對腦出血患者血清髓鞘堿性蛋白水平的影響

趙修敏 楊健軍 呂涌濤 秦敬旭

(山東省交通醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟南 250000)

高血壓腦出血(HICH)急性期病死率為40%，70%～80%的出血部位位于基底節(jié)區(qū),其治療方法可分為內(nèi)科保守治療和外科開顱手術治療。目前關于HICH的治療方案到底是外科血腫清除還是內(nèi)科保守治療仍有很大爭議，內(nèi)科保守治療對大量出血的效果不好，致殘率、病死率均高，預后差。傳統(tǒng)開顱手術對腦組織損傷重，死亡率、致殘率極高〔1，2〕。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術是治療顱內(nèi)血腫的一種有效的方法。髓鞘堿性蛋白(MBP)是神經(jīng)髓鞘特有的膜蛋白。對血清MBP含量測定，可以反映急性腦實質(zhì)性損傷的程度〔3，4〕。本研究動態(tài)檢測78例急性HICH患者微創(chuàng)術后的血清MBP水平變化與病情及預后的關系，探討微創(chuàng)術對血清MBP變化規(guī)律的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2008年4月至2010年12月山東省交通醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、山東大學第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、山東省成武縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收住院的基底節(jié)區(qū)HICH,且出血量≥30 ml患者78例,分為手術組41例、內(nèi)科治療組37例。入組者發(fā)病均<24 h,符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的HICH診斷標準,經(jīng)頭顱CT檢查證實。手術組37例，男22例,女19例,40～78〔平均(56.7±8.3)〕歲,高血壓史2～35〔平均(14.3±7.9)〕年,出血量30～60〔平均(40.2±10.5)〕ml,神經(jīng)功能缺損評分(NDS)16～40〔平均(38.8±6.5)〕分;內(nèi)科治療組37例，男20例,女17例,41～80〔平均(60.5±9.30)〕歲,高血壓史2～3〔平均(17.4±8.7)〕年,出血量30～60〔平均(46.3±17.7)〕ml,NDS評分16～38〔平均37.9±7.6)〕分。兩組治療前年齡、性別構(gòu)成、高血壓病史、出血量(多田公式:π/6×長軸×短軸×層面)、出血部位及意識障礙程度相比差異無顯著、NDS評分無統(tǒng)計學意義(P>0.05);山東省交通醫(yī)院查體中心健康查體者40例作為正常對照組,男22例,女18例,年齡40～80〔平均(58.2±10.6)〕歲,無心、肝、腎疾病,經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭顱CT檢查正常。

1.2治療用品 試劑盒由上海科興生生物醫(yī)學研究所提供(美國進口)。YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針、限位器、針形血腫粉碎器系北京萬特福醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品。

1.3方法

1.3.1MBP檢測方法 內(nèi)科治療組及手術組于發(fā)病后24 h、5、10、30 d清晨分別采靜脈血3 ml注入硅化玻璃試管內(nèi)，標本采集后將血置于4℃冰箱中靜置1～2 h，離心(4 000 r/min)15 min,分離血清，吸取上清液，并置-20℃冰箱保存。正常對照組在體檢后只采血1次。測定均采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)測定。試劑盒由上?？婆d生物醫(yī)學研究所提供(美國進口)。嚴格按試劑盒說明進行操作并計算結(jié)果。

1.3.2治療方法 兩組均給予降顱內(nèi)壓、控制血壓、防治各種并發(fā)癥等常規(guī)內(nèi)科治療。經(jīng)家屬同意后在發(fā)病6～24 h行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術,操作方法嚴格按《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術規(guī)范化治療指南》中的要求進行〔5〕。入選者采用CT定位,常規(guī)消毒局麻,選擇合適長度的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針,以電鉆穿透顱骨,硬膜后去限位器,拔出鉆頭,插入針芯緩慢進針至血腫中心,拔出針芯,見有暗紅色陳舊血液流出,蓋帽,接引流管,用5 ml注射器抽吸,抽吸有阻力時即換針形血腫粉碎器,以生理鹽水反復等量沖洗至沖洗液色清為止〔5〕,術后常規(guī)治療同內(nèi)科治療組。

1.3.3神經(jīng)功能缺損(NDS)評定 依照全國第四屆腦血管病學術會議通過的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)”〔6〕對所有腦出血患者于病后24 h內(nèi)、治療后第5、10、30天分別進行神經(jīng)功能評分。

2 結(jié) 果

2.1腦出血各組與正常對照組血清MBP水平比較 腦出血后短時間內(nèi)血清MBP含量即有升高,兩組與正常對照組〔(1.418±0.353)ρ/μg·L-1〕有顯著差異(P<0.01),1 d時手術組與內(nèi)科治療組MBP水平均升高明顯，但手術組與內(nèi)科治療組相比無顯著差異,5 d時兩組MBP水平最高，但兩者升高有顯著差異(P<0.01),10 d手術組MBP開始下降，與正常對照組仍有顯著差異(P<0.01),低于內(nèi)科治療組，內(nèi)科治療組仍偏高與正常對照組比較差異顯著(P<0.05)，30 d時MBP均降低，兩組與正常對照組相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2手術組與內(nèi)科治療組NDS評分比較 治療后兩組NDS評分逐漸降低,第5天兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);手術組在治療后10 d和30 d的NDS評分明顯低于內(nèi)科治療組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3MBP含量與NDS評分的關系 內(nèi)科治療組入院時(發(fā)病≤24 h)NDS評分與MBP含量有明顯的相關性(P<0.05)，入院后第1、5天,與MBP含量呈現(xiàn)明顯的正相關性(P<0.01);入院后第10天NDS評分與MBP含量仍呈現(xiàn)正相關性(P<0.05)。30 d后NDS評分與MBP含量無明顯相關性(P>0.05)。

表1 HICH組血清MBP水平比較(ρ/μg·L-1,±s)

表2 兩組患者NDS評分比較±s)

3 討 論

MBP是脊椎動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)少突膠質(zhì)細胞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)雪旺細胞合成的一種強堿性膜蛋白，含有多種堿性氨基酸，人類MBP分子量為18 500 kD，等電點為pH12，由170個氨基酸組成。它是神經(jīng)組織特有蛋白質(zhì)，占髓鞘蛋白總量30%，MBP通常存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包括腦、脊髓和腦脊液中，除了分布于神經(jīng)組織外，其他組織含量很低，難以測出。當外傷或疾病引起神經(jīng)組織細胞破壞累及髓鞘時，存在于腦組織中的MBP可以大量釋放進入腦脊液，少部分進入血液；當血腦屏障被破壞或血腦屏障的通透性改變時，MBP則大量釋放進入血液，此時血液中的MBP也會明顯增多〔7〕，因此，血清MBP濃度在一定程度上反映了腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細胞髓鞘損傷及血腦屏障被破壞的嚴重程度。但同時因為游離的MBP極易被降解,短時間內(nèi)MBP含量出現(xiàn)變化，因此腦脊液和血液中MBP測定主要作為急性腦損害和急性脫髓鞘的特異性生化指標〔8，9〕。

本研究證實急性腦出血患者血清MBP較正常對照組明顯升高,與國內(nèi)外研究結(jié)果相一致〔10，11〕。這提示當腦出血時,不僅出現(xiàn)血腫壓迫，腦水腫、顱內(nèi)壓升高也可造成嚴重的腦損害,同時在血腫周圍相鄰部位甚至遠隔區(qū)域也會由于血腫壓迫或出血部位血管活性物質(zhì)(如腎上腺素)的釋放和吸收而引起廣泛的局部腦血流量(rCBF)的下降,從而引起持續(xù)性腦缺血性損害，不僅累及大腦灰質(zhì)使神經(jīng)元損害,同時,腦白質(zhì)髓鞘脫失也較為嚴重,使腦脊液中MBP濃度均有升高,同時血腦屏障也受到破壞或其通透性改變,導致血清中MBP也明顯升高,本研究同時證實發(fā)病5 d時MBP含量較1 d時有明顯升高，考慮主要是由于腦組織缺血、缺氧、壞死及腦水腫等繼發(fā)性腦損害引起腦白質(zhì)髓鞘崩解破壞加重、血腦屏障通透性增高或破壞加重而致MBP大量進入外周血循環(huán)。故不能單純據(jù)腦出血早期血清MBP濃度判斷腦組織損傷及嚴重程度，需動態(tài)觀察。

本研究中對MBP與NDS評分的關系結(jié)果表明，腦出血患者發(fā)病后24 h內(nèi)、第5、10天NDS評分與MBP呈現(xiàn)正相關性。這種相關性表明了腦出血患者血漿MBP含量與神經(jīng)功能缺損程度的一致性,所以,腦出血患者血漿內(nèi)MBP含量在一定程度上能夠代表著神經(jīng)功能缺損的程度。而30 d后NDS評分與MBP含量無明顯的相關性。主要是因為游離的MBP極易被降解,隨著血腦屏障的重建，釋放入血的MBP逐漸減少，同時血漿游離MBP降解，MBP逐漸恢復至正常水平，總之,腦出血患者血漿內(nèi)MBP含量的變化在一定程度上能夠反映神經(jīng)功能缺損的程度;動態(tài)監(jiān)測腦出血患者血漿內(nèi)MBP含量可以作為判斷腦組織損傷程度及評估神經(jīng)功能缺損程度的臨床指標〔12〕。

同時本研究還證實,微創(chuàng)術能有效地治療高HICH血腫擴大,降低病死率,改善患者預后，顯著降低血清MBP水平,可能與微創(chuàng)術減輕腦出血引起的腦組織直接損害及腦水腫引起的繼發(fā)損害有關。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術治療HICH臨床療效顯著優(yōu)于內(nèi)科保守治療,是治療HICH切實可行的手術方法。

4 參考文獻

1Asdaghi N,Manawadu D,Butcher K,etal.Therapeutic management of acute intracerebral hemorrhage:expert opinion on pharmacotherapy〔J〕.2007；18:3097-116.

2齊春生,侯新華,王希水,等.超早期微創(chuàng)術治療高血壓腦出血30例臨床分析〔J〕.中國醫(yī)師雜志,2010；7(8)：1079.

3Jauch E,Lindsell C,Broderick J,etal.Association of serial biochemical markers with acute ischemic stroke：the national institute of neurological disorders and stroke recombinant tissue plasminogen activator stroke study〔J〕.Stroke,2009；37(10):2508-13.

4Lamers K,Vos P,Verbeek M,etal.Protein S-100B,neuron specific enolase(MBP),myelin basic protein(MBP)and glialfibrillary acidic protein(GFAP)in cerebrospinal fluid(CSF)and blood of neurological patients〔J〕.Brain Res Bull,2011；61(3):261-4.

5胡長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術規(guī)范化治療指南〔M〕.北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2009：20.

6全國第5屆腦血管病學術會議紀要.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)〔J〕.中國神經(jīng)科雜志,2000；33(4)：252-4.

7Li N,Shen JK,Xu FL,etal.Role of S-100B,MBP and MBP in prediction of prognosis in patients with severe head injury〔J〕.Chin J Clin Neurosurg,2009；9(2):110-2.

8Ohta M,Ohm J.Clinical and analytical evaluation of an enzyme immunoassay formyelin basic protein in cerebrospinal fluid〔J〕.Clin Chem,2000；46:1326-30.

9Yamazaki Y,Yada K,Morri S,etal.Diagnostic significance of ser-umneuron-specific enolase and myelin basicprotein assay in patients with acute head injury〔J〕.Surg Neurol,2005；43(2):267-71.

10李 波,曹國彬,伍健偉,等.高血壓腦出血病人血清S100B蛋白和髓鞘堿性蛋白的變化及意義〔J〕.中國老年學雜志,2006;26(5)：600-2.

11Barone FC,Clark RK,Price WJ,etal.Neuron-specific enolase in cerebral systemic circulation following focal ischemia〔J〕.Brain Res,2008；77(1):623-8.

12Beems T,Simons K,Yan GEEL W,etal.Serum and GSF concentrations of brain specific protein in hydrocephalus〔J〕.Acta Neurochir(wien),2007；145(1):37-43.