抑郁癥患者快感缺失的研究進(jìn)展

盧娜，袁勇貴

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心理精神科，江蘇 南京 210009)

1 快感缺失的表現(xiàn)

有研究估計(jì)，約37%被確診為抑郁癥的患者存在快感缺失的臨床癥狀。多數(shù)患者快感缺失的癥狀表現(xiàn)為4種：第1種是喪失了從快樂(lè)活動(dòng)中或高興的事物中獲得高興愉悅的體驗(yàn)，常訴“明知道是該高興的，可就是高興不起來(lái)”；第2種主要表現(xiàn)為興趣感體驗(yàn)的減退，感到對(duì)外界事物興趣索然，了無(wú)生趣，常訴“以前感興趣的東西，現(xiàn)在都覺(jué)得沒(méi)意思了”；第3種主要表現(xiàn)為患者內(nèi)心對(duì)常見(jiàn)的喜怒哀樂(lè)悲恐驚等情感體驗(yàn)感受不能，對(duì)悲痛哀傷的事情缺乏觸動(dòng)，常訴“我是個(gè)麻木的、沒(méi)有感情的人”；最后一種患者可能對(duì)外界事物的刺激還能有相應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)，但主觀上無(wú)法表達(dá)出來(lái)，常表現(xiàn)為“想哭卻哭不出來(lái)”。快感體驗(yàn)?zāi)芰κ墙】敌睦淼谋貍湟?，快感體驗(yàn)?zāi)芰Φ幕謴?fù)在抑郁癥治療中扮演重要角色。

2 快感缺失的診斷和臨床評(píng)估

3 快感缺失的生物學(xué)基礎(chǔ)

研究顯示，快感缺失的評(píng)估診斷包括了愉悅的動(dòng)機(jī)和體驗(yàn)兩個(gè)部分，現(xiàn)在的研究很大程度上強(qiáng)調(diào)了后者。許多研究中，將愉悅的動(dòng)機(jī)，即期待性快感對(duì)應(yīng)于“欲望”系統(tǒng)，將愉悅的體驗(yàn)，即消費(fèi)性快感對(duì)應(yīng)于“喜歡”系統(tǒng)?！坝焙汀跋矚g”系統(tǒng)的影響已經(jīng)涉及到各個(gè)腦區(qū)、神經(jīng)環(huán)路和神經(jīng)遞質(zhì)，包括多巴胺(DA)和阿片類(lèi)神經(jīng)肽，皮層下的結(jié)構(gòu)如基底節(jié)區(qū)和紋狀體(特別是伏隔核NAcc)、腹側(cè)被蓋區(qū)(VTA)、黑質(zhì)(SN)、杏仁核和海馬，以及皮層區(qū)域如腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層(VMPFC)，包括眶額葉皮層(OFC)、前扣帶皮層(ACC)和內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(mPFC)[9]。

3.1 “欲望”型獎(jiǎng)勵(lì)：DA和紋狀體通路

位于SN和VTA的致密部?jī)?nèi)，DA神經(jīng)元分為3個(gè)通路。背側(cè)尾狀核和豆?fàn)詈说暮谫|(zhì)紋狀體通路終端在很大程度上牽連著運(yùn)動(dòng)控制和學(xué)習(xí)習(xí)慣。中腦邊緣通路終止于腹側(cè)紋狀體(包括NAcc)、杏仁核和海馬，是和聯(lián)想學(xué)習(xí)、獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)和強(qiáng)化最密切關(guān)聯(lián)的。中腦皮層通路投射到皮層區(qū)域，包括ACC的致密神經(jīng)分布、眶額葉皮質(zhì)的端子、內(nèi)側(cè)前額葉皮層和島葉。第3條通路是和工作記憶、注意力和抑制控制力密切相關(guān)的。

DA作用的藥物，尤其是D2受體激動(dòng)劑，在抑郁癥動(dòng)物模型中有著抗抑郁的屬性[13]。事實(shí)上，大量研究表明，各種類(lèi)型抗抑郁藥物的長(zhǎng)期給藥顯示了NAcc D2型受體結(jié)合靈敏度增加的一個(gè)共同的效果，即增加了精神興奮劑的精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。這種效果在長(zhǎng)期使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和SSRIs治療后被觀察到，即使這些藥物的急性作用主要是通過(guò)血清素和去甲腎上腺素機(jī)制介導(dǎo)的。然而，這些藥物的抗抑郁作用可以完全被D2型受體拮抗劑阻斷。

3.2 “喜歡”型獎(jiǎng)勵(lì)：阿片類(lèi)藥物、杏仁核和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)

4 快感缺失的治療

事實(shí)上，目前大約有20%的抑郁癥患者一線的藥物(SSRIs)療法治療效果欠佳，更有高達(dá)60%的患者治療后仍殘留某些癥狀，尤其不能夠充分改善抑郁癥快感缺失癥狀。這類(lèi)患者是否因?yàn)榭旄畜w驗(yàn)?zāi)芰Φ某掷m(xù)受損而影響了疾病的恢復(fù)尚不得而知，存在快感缺失癥狀一般預(yù)測(cè)著治療反應(yīng)不佳，在臨床上卻缺乏有效的應(yīng)對(duì)手段。如果快感缺失的評(píng)估有所改善，這可能潛在成為行為學(xué)或生物學(xué)療法評(píng)價(jià)特定類(lèi)型治療反應(yīng)的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。某些治療方法未必對(duì)抑郁癥所有的癥狀一定起效，但有可能對(duì)具有快感缺失的抑郁癥更有效。這種量身定制的個(gè)體化治療形式是提高臨床療效的主要手段，也是臨床醫(yī)生努力的方向。

4.1 藥物治療

臨床前研究表明，安非他酮可以成為快感缺失的癥狀優(yōu)良的治療。安非他酮治療大鼠表現(xiàn)出強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)和懸尾實(shí)驗(yàn)中不動(dòng)的時(shí)間減少，并在累進(jìn)任務(wù)中表現(xiàn)出為了食物獎(jiǎng)勵(lì)更強(qiáng)的工作意愿[24]。此外，D1型和D2型受體拮抗劑共同給藥后安非他酮的影響被阻斷了，說(shuō)明了安非他酮的作用是通過(guò)DA機(jī)制部分介導(dǎo)的[25]。此外，使用慢性或急性安非他酮?jiǎng)┝康闹委熃M大鼠表現(xiàn)出對(duì)外側(cè)下丘腦的顱內(nèi)自我刺激閾值降低，并增強(qiáng)對(duì)條件強(qiáng)化物的反應(yīng)[26]。然而，安非他酮的藥理學(xué)特征非常復(fù)雜，且在動(dòng)物和人體上對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)處理可能依賴(lài)于不同的機(jī)制，其中一些仍沒(méi)有被完全了解。

4.2 心理治療

行為激發(fā)(BA)最初發(fā)展是作為認(rèn)知行為療法(CBT)的一個(gè)組成部分，但它可能特別適合伴動(dòng)機(jī)性缺乏快感缺失的情況，尤其是對(duì)生活中事件災(zāi)難化解釋和不斷責(zé)難自己的患者[32]，其治療目標(biāo)是在參與獎(jiǎng)勵(lì)和非獎(jiǎng)勵(lì)行為時(shí)幫助患者識(shí)別并作出為加強(qiáng)積極體驗(yàn)付出努力的行為選擇。

初步證據(jù)表明，通過(guò)強(qiáng)調(diào)動(dòng)機(jī)行為增加，BA的治療效果可能超越CBT，尤其是在患者被診斷為人格障礙共病時(shí)[33]。此外，BA也包括了處理決策性快感缺失的具體技術(shù)。在這樣的技術(shù)中，治療師鼓勵(lì)病人不要等到“覺(jué)得喜歡”才去參與到某個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)活動(dòng)中，從而規(guī)避抑郁癥相關(guān)的由于缺乏動(dòng)機(jī)所致的獎(jiǎng)勵(lì)決策障礙。

近期來(lái)自影像學(xué)的研究也提示了BA可以特異性針對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)。鑒于fMRI研究已經(jīng)表明了CBT的治療反應(yīng)導(dǎo)致了杏仁核對(duì)負(fù)性刺激的敏感性逐步降低，使用BA的成功治療可在預(yù)期獎(jiǎng)勵(lì)過(guò)程中增加紋狀體中BOLD信號(hào)[34]。

5 展 望

目前快感缺失的臨床定義過(guò)于寬泛，抑郁癥的研究必須關(guān)注到這些區(qū)別以開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)生物學(xué)模型和新的治療目標(biāo)。由于快感缺失存在多方面的分型，快感缺失需要比現(xiàn)行DSM標(biāo)準(zhǔn)或者通用的自我評(píng)估報(bào)告中所提供的更為透徹的特征。從快感缺失被提出至今，神經(jīng)生物學(xué)系統(tǒng)涉及獎(jiǎng)勵(lì)處理的理解已呈幾何級(jí)增長(zhǎng)，而對(duì)快感缺失結(jié)構(gòu)的研究相對(duì)保持不變。我們希望今后能夠從不同層面來(lái)區(qū)別和定義快感缺失，闡明快感缺失在抑郁癥發(fā)病中的重要作用，深入探討研究其神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制和對(duì)患者治療及預(yù)后的影響，并以此針對(duì)不同癥狀的患者量身定制治療方案，以提高臨床療效。

[2] FAVA M，KENDLER K S.Major depressive disorder[J].Neuron，2000，28(2):33．