選準(zhǔn)切入點(diǎn)對偏癱患者步行能力恢復(fù)的影響

李 哲 孫笑品 郭鋼花 關(guān)晨霞 樂 琳 王國勝

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)中心，河南 鄭州 450052)

對于下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練得到大家越來越多的認(rèn)可〔1～4〕，但是，怎樣確定任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練？筆者在運(yùn)動(dòng)療法中習(xí)慣的做法是對每個(gè)功能障礙點(diǎn)都去關(guān)注和治療，但每個(gè)點(diǎn)都訓(xùn)練的不夠，如對一位患者的上述問題，在治療中會(huì)同時(shí)在站位平衡訓(xùn)練中提高骨盆帶的穩(wěn)定性，梯凳練習(xí)來提高膝關(guān)節(jié)的控制，練習(xí)踝關(guān)節(jié)的背屈來加強(qiáng)足的廓清。筆者似乎認(rèn)為每個(gè)點(diǎn)都很重要，都要治療。但遺憾的是，這樣做的結(jié)果是造成在1次時(shí)間有限的運(yùn)動(dòng)治療中，治療重點(diǎn)不突出，下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力的提高和患者或其家屬的期望值差距較大。那么，能否采取一種策略對偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的改善更快，又易于掌握呢？要成功地完成行走，一需要推動(dòng)身體前趨動(dòng)力；二要有雙下肢對身體的支撐；三要維持身體移動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)平衡〔5〕。所以在患者下肢運(yùn)動(dòng)障礙的不同時(shí)間段，把誘發(fā)屈髖使身體有前趨動(dòng)力，提高股四頭肌肌力以實(shí)現(xiàn)對身體的支撐，訓(xùn)練臀中肌穩(wěn)定骨盆以保持身體平衡，及膝、踝關(guān)節(jié)矯形器代償作為康復(fù)治療的切入點(diǎn)，針對這些不同的切入點(diǎn)進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，如此則針對性更強(qiáng)，方法簡單，目標(biāo)明確，見效更快，收到了良好的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 68例均為2011年5月至2013年5月在我科治療的住院或門診的腦卒中偏癱患者，所有研究對象均符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為腦卒中后偏癱患者且病情穩(wěn)定，無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無前庭功能或小腦功能障礙，無嚴(yán)重骨科疾病和影響康復(fù)訓(xùn)練的并發(fā)癥；年齡45～82歲；病程在6個(gè)月內(nèi)；入選患者按隨機(jī)配對設(shè)計(jì)的方法分為觀察組與對照組，每組34例。兩組患者的性別、疾病種類、偏癱肢體、年齡、病程、運(yùn)動(dòng)分值、步行功能、步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)步長、步寬、步速及Barthel指數(shù)治療前差異無顯著性意義(P﹥0.05)，見表1。 在觀察期間，無退出、死亡病例。

表1 兩組患者一般情況及病情比較(n=34)

1.2治療方法 兩組患者均采用以Bobath為基礎(chǔ)的現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療,按腦卒中功能障礙的特點(diǎn)循序漸進(jìn)。2 min/次，每次45 min。其余時(shí)間由患者家屬幫助進(jìn)行訓(xùn)練。觀察組在每日治療中準(zhǔn)確選擇切入點(diǎn)強(qiáng)化訓(xùn)練：①病程在2個(gè)月內(nèi)的患者，腦的可塑性潛力較大，沒有的運(yùn)動(dòng)容易誘發(fā)出來，異常運(yùn)動(dòng)模式容易糾正。尤其是髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲決定了患者將來是否能向前邁步，所以應(yīng)注重髖關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)尤其是主動(dòng)屈髖的誘發(fā)，應(yīng)強(qiáng)化：床上側(cè)臥位屈髖屈膝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)和訓(xùn)練；床上仰臥位屈髖屈膝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)和訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋練習(xí)以糾正或預(yù)防髖關(guān)節(jié)外展外旋。②病程在2～3個(gè)月的患者，沒有的運(yùn)動(dòng)很難再誘發(fā)出來，而偏癱后負(fù)重肌群肌力的下降經(jīng)針對性練習(xí)仍可較快提高，故應(yīng)進(jìn)行下肢負(fù)重練習(xí)，練習(xí)的過程中應(yīng)關(guān)注下肢伸肌張力，避免伸肌模式加重。應(yīng)強(qiáng)化：梯凳訓(xùn)練(患腿踏在梯凳上，健腿上下梯凳)；坐站轉(zhuǎn)換練習(xí)；起蹲練習(xí)；股四頭肌訓(xùn)練器肌力訓(xùn)練；股四頭肌等速肌力練習(xí)。③病程在3個(gè)月后，患者行走常呈“鴨步”，嚴(yán)重影響患者行走姿勢，所以這時(shí)的切入點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行患者異常行走姿勢的糾正。“鴨步”說明臀中肌肌力較差，應(yīng)進(jìn)行臀中肌肌力強(qiáng)化訓(xùn)練：仰臥位髖外展訓(xùn)練；側(cè)臥位髖外展訓(xùn)練；側(cè)臥位髖外展抗阻訓(xùn)練。④病程在3個(gè)月以上的患者，若負(fù)重能力仍較差，一般是因?yàn)榛颊吣土ο陆?，不能?fù)荷較大的運(yùn)動(dòng)量；踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下垂，這個(gè)時(shí)候再去花時(shí)間和精力誘發(fā)也改善無望，故切入點(diǎn)是采取代償?shù)牟呗?，選配膝、踝矯形器：膝固定矯形器宜選用輕質(zhì)的塑料板材制作，僅固定膝關(guān)節(jié)，因?yàn)槠c患者不像截癱患者軀干的擺動(dòng)較強(qiáng)，矯形器盡可能質(zhì)輕使其易于邁步；動(dòng)態(tài)踝足矯形器不至于固定死踝關(guān)節(jié)而使患者因難受而拒絕穿戴，且動(dòng)踝的彈簧鉸鏈?zhǔn)够颊邤[動(dòng)相時(shí)踝背屈，有利于足的廓清。

1.3評(píng)定方法 2組患者治療前及治療8 w后進(jìn)行評(píng)定：運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用簡式Fugl-Meyer評(píng)定法〔7〕,滿分為100分,其中下肢部分34分。對患者步行能力的評(píng)定采用6 min步行距離、步行10 m所需時(shí)間。日常生活活動(dòng)能力由同一醫(yī)師在治療前后進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)定〔8〕。同時(shí)進(jìn)行兩組患者治療前后步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)變化的比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件兩組數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

與治療前及對照組比較，治療后觀察組運(yùn)動(dòng)分值、步行功能及步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)步長、步寬、步速均有顯著提高(P<0.05)；觀察組Barthel指數(shù)較治療前及對照組有非常顯著提高(P<0.01)。而對照組治療后與治療前比較，運(yùn)動(dòng)分值、步行功能及步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)步長、步寬、步速無顯著性差異(P>0.05)；但對照組Barthel指數(shù)較治療前有顯著提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后下肢FMA評(píng)分、6 min步行距離、10 m步行時(shí)間和Barthel指數(shù)評(píng)分、步態(tài)時(shí)間距離參數(shù)比較

3 討 論

腦血管疾病后患者會(huì)存在諸如認(rèn)知障礙、言語障礙、吞咽障礙、大小便障礙等，但無疑運(yùn)動(dòng)障礙是康復(fù)醫(yī)療干預(yù)的重點(diǎn)之一，相對于上肢運(yùn)動(dòng)障礙，下肢運(yùn)動(dòng)障礙更容易取得效果，康復(fù)的潛力更大。而且，行走功能也是患者日常生活獨(dú)立的基本條件。下肢行走能力迅速、有效的提高為患者日常生活的獨(dú)立打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，因此這也是患者所期望的；對康復(fù)治療師而言，行走功能較易取得突破，可以借此建立患者的信心，獲取患者的信任，使患者能夠堅(jiān)持全面康復(fù)。因此，如何用最短的時(shí)間，取得能夠達(dá)到患者期望值的療效，是我們治療師及康復(fù)醫(yī)師應(yīng)該探索的問題。

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練理論把主動(dòng)屈髖、股四頭肌肌力訓(xùn)練、臀中肌肌力訓(xùn)練這些行走的關(guān)鍵性要素作為任務(wù)、目標(biāo)，進(jìn)行針對性訓(xùn)練。第一，要使患者可以行走，就要使其能夠屈髖向前邁步。因?yàn)榛颊呦リP(guān)節(jié)不能支撐體重、踝關(guān)節(jié)不能背屈廓清可以用矯形器代償，但若髖關(guān)節(jié)不能主動(dòng)屈曲，邁步則異常艱難，雖然可以通過健腿先邁步拉動(dòng)患腿向前，但若患者體質(zhì)稍差則不易做到。病程在2個(gè)月內(nèi)的患者，腦細(xì)胞的自然修復(fù)和腦功能的重組使腦的可塑性潛力較大，沒有的運(yùn)動(dòng)容易誘發(fā)出來，異常運(yùn)動(dòng)模式容易糾正。所以這個(gè)階段應(yīng)把髖關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)尤其是主動(dòng)屈髖的誘發(fā)作為運(yùn)動(dòng)治療的切入點(diǎn)，通過床上側(cè)臥位、仰臥位屈髖屈膝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的誘導(dǎo)和訓(xùn)練來使患者能夠主動(dòng)屈髖，關(guān)鍵在于主動(dòng)屈髖的動(dòng)作本身，而不在于屈髖力量的大小，即注重功能而不是能力。因?yàn)榍y的力量下一步訓(xùn)練仍比較容易，而在2個(gè)月內(nèi)不把屈髖的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)出來則以后若想誘發(fā)則很難做到。同時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋練習(xí)，避免在今后的行走中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展外旋等異常模式〔9，10〕。第二，要使患者能走，還要使患者下肢具備支撐能力，即患者在行走的支撐期膝關(guān)節(jié)要穩(wěn)定，不能過屈或過伸，這需要股四頭肌一定的肌力以在膝關(guān)節(jié)的向心或離心運(yùn)動(dòng)中維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。盡管神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)的肌力及運(yùn)動(dòng)控制下降可導(dǎo)致顯著的運(yùn)動(dòng)功能障礙，但很大程度上由于某些傳統(tǒng)的物理治療觀念的長期持續(xù)影響，在過去的56～60年中很多治療方案中并未包含肌力訓(xùn)練。首先，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為力弱是由于拮抗肌痙攣而原動(dòng)肌低張力造成的，而不是直接由于下行傳入脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的沖動(dòng)減少所致〔11〕。其次，肌力訓(xùn)練被認(rèn)為會(huì)增加痙攣、協(xié)同收縮及異常運(yùn)動(dòng)模式而被禁用。臨床研究表明進(jìn)行肌力訓(xùn)練并不會(huì)增加痙攣、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、協(xié)同收縮或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力等〔12～14〕。另一方面，腦卒中后的肌力訓(xùn)練不僅能增加肌肉力量，還可以改善功能、減輕痙攣〔15～17〕，有證據(jù)顯示，在腦卒中后進(jìn)行重復(fù)的、任務(wù)導(dǎo)向性的肌力訓(xùn)練是有效的。而且，這種訓(xùn)練可以通過改善肌肉激活時(shí)相，減少協(xié)同收縮〔18〕，激發(fā)有效的運(yùn)動(dòng)控制?；谏鲜鲅芯?，下肢要能負(fù)重需要適當(dāng)訓(xùn)練股四頭肌肌力，而這也不會(huì)過度提高股四頭肌的肌張力，加重下肢伸肌痙攣模式。因此，這一階段運(yùn)動(dòng)治療的切入點(diǎn)是提高股四頭肌肌力和大腿前后群肌肉的協(xié)調(diào)性，提高膝關(guān)節(jié)的控制和下肢的負(fù)重能力，這個(gè)時(shí)候要注重能力而不是功能。本研究的做法是對病程2～3個(gè)月的患者進(jìn)行：患下肢梯凳訓(xùn)練；坐站轉(zhuǎn)換練習(xí)；起蹲練習(xí)；股四頭肌訓(xùn)練器肌力訓(xùn)練；患側(cè)股四頭肌等速肌力練習(xí)。因?yàn)楣伤念^肌的肌力在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面起著首要和基礎(chǔ)的作用，采用起蹲、上梯凳等在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中提高股四頭肌肌力的方法不會(huì)加重下肢的伸肌模式。第三，在患者能夠主動(dòng)屈髖邁步、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定能夠站穩(wěn)之后，往往姿勢異常，這時(shí)候我們的切入點(diǎn)是為了讓患者行走的姿勢盡可能優(yōu)美?；颊哌@一階段最大的姿勢異常是行走呈“鴨步”，即存在臀中肌肌力下降，應(yīng)強(qiáng)化進(jìn)行臀中肌肌力訓(xùn)練，雖然說臀中肌步態(tài)或“鴨步”大多由周圍神經(jīng)損傷引起，但不容回避的是，偏癱患者在后期同樣存在臀中肌肌力下降的問題。側(cè)臥位髖外展抗阻訓(xùn)練可以提高臀中肌肌力，維持行走時(shí)骨盆的穩(wěn)定〔14〕，保證患者行走時(shí)姿勢沒有大的異常，這樣患者行走時(shí)不僅姿勢優(yōu)美，而且節(jié)約能量。最后，本研究的切入點(diǎn)是代償，對那些體質(zhì)較弱、或足內(nèi)翻、下垂糾正無望的患者，一般在3個(gè)月以上選配膝、踝矯形器：選用質(zhì)輕的塑料膝固定矯形器代償膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定〔7〕；用動(dòng)態(tài)踝足矯形器糾正足內(nèi)翻下垂，同時(shí)動(dòng)踝使患者在支撐相進(jìn)入擺動(dòng)相時(shí)有一定的背屈功能，而不至于像靜踝矯形器一樣使踝關(guān)節(jié)完全沒有活動(dòng)性〔19〕。

綜上所述，對于下肢行走功能，存在骨盆、髖、膝、踝的運(yùn)動(dòng)控制及下肢和全身其他部分的協(xié)調(diào)等諸多問題?？祻?fù)治療在功能的進(jìn)步方面必須要有一個(gè)量的積累過程，而對患者而言，運(yùn)動(dòng)量不能無限制增加，必須把有限的運(yùn)動(dòng)量集中在某一個(gè)點(diǎn)，才能使患者取得短期看得見的進(jìn)步，重塑患者的信心。

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