神經(jīng)肌肉電刺激治療腦梗死患者心理障礙的效果

曾艷芳 王雪梅 談曉牧 童燕娜 張偉東 杜會(huì)山

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101100)

有些腦梗死患者不僅存在吞咽障礙，還存在由此造成不同程度的心理障礙，影響吞咽障礙的恢復(fù)，從而影響患者的生活質(zhì)量。故同時(shí)治療吞咽障礙及心理障礙可以提高腦梗死的治療效果。神經(jīng)肌肉電刺激治療是近年來(lái)新興的一種行為治療方法，電刺激療法治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實(shí)〔1〕,而神經(jīng)肌肉電刺激治療對(duì)腦梗死患者心理障礙恢復(fù)方面研究較少。本文就收治的急性腦梗死同時(shí)伴有吞咽障礙及心理障礙的患者進(jìn)行療效觀察。

1 材料與方法

1.1對(duì)象 取樣于2009～2013年于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者126例，均為首次發(fā)病，依據(jù)全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，經(jīng)臨床和頭顱CT或MRI證實(shí)，入選病人均存在吞咽障礙，如飲水嗆咳、吞咽困難等，均進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，洼田氏飲水試驗(yàn)〔3〕，囑患者喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳等情況，據(jù)此將吞咽功能分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)將水1次順利飲完，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：5 s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：5 s以上將水1 次喝完，有嗆咳；Ⅳ級(jí)：5 s 以上將水分2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難，正常為Ⅰ級(jí)，5 s之內(nèi)；可疑為Ⅰ級(jí)，5 s以上或Ⅱ級(jí)；異常為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)。排除配戴心臟起搏器、體內(nèi)有金屬植入物和矯形器、惡性腫瘤、皮膚破損、心臟病和癲癇急性發(fā)作和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷的病人，排除明顯語(yǔ)言障礙，所有病例意識(shí)清楚，能主動(dòng)配合治療及回答問(wèn)題。病例隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，研究組66例，男45例，女21例，年齡63～83歲，平均(77.43±5.12)歲，單發(fā)病灶43例，多發(fā)病灶23例，伴高血壓49例，伴糖尿病11例，伴高脂血癥32例。對(duì)照組60例，男43例，女17例，年齡65～82歲，平均(73.12±5.51)歲，單發(fā)病灶45例，多發(fā)病灶19例，伴高血壓42例，伴糖尿病8例，伴高脂血癥36例，兩組一般資料比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 研究組常規(guī)藥物治療及吞咽訓(xùn)練，同時(shí)加用神經(jīng)肌肉電刺激治療。吞咽訓(xùn)練主要是治療師用冰凍過(guò)的沾水棉棒或冰水浸過(guò)的手指輕輕按摩刺激患者頰部、舌體、咽后壁、咽腭弓及口唇部，然后囑患者做空咽動(dòng)作。反復(fù)刺激可使吞咽反射易于發(fā)生、吞咽有力。神經(jīng)肌肉電刺激治療，應(yīng)用常州雅思醫(yī)療器械有限公司YS1002T型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀，波寬800 ms，強(qiáng)度28 mA，間隔3 s，1次/d，20 min/次，12 d為1個(gè)療程，療程之間應(yīng)間隔2 d，治療2個(gè)療程，對(duì)照組常規(guī)藥物治療及吞咽訓(xùn)練；兩組于治療前后均進(jìn)行自尊及人際行為評(píng)定量表(RSEQ-30)、情緒狀態(tài)量表測(cè)試，采用上海維廉中醫(yī)科技產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的心理測(cè)試儀。結(jié)果測(cè)試完畢后進(jìn)行組間比較、組內(nèi)治療前后比較。

1.3療效評(píng)定 采用上海維廉中醫(yī)科技產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的心理測(cè)試儀進(jìn)行心理測(cè)試，在醫(yī)院心理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，測(cè)試醫(yī)生為專門從事心理測(cè)試的專業(yè)人員，在安靜舒適的環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格掌握測(cè)試的指導(dǎo)語(yǔ)，采用雙盲方法，評(píng)定患者心理情況，測(cè)試內(nèi)容：①RSEQ-30測(cè)試，完畢后顯示7項(xiàng)因子分(Sig-個(gè)性，Wor-價(jià)值觀，A/S-表現(xiàn)/社會(huì)接納程度，R/D-恢復(fù)能力/穩(wěn)定性，Com-競(jìng)爭(zhēng)性，CPD-自主性，Val-存在價(jià)值)及總分。②情緒狀態(tài)量表(Poms)測(cè)試完畢后顯示6項(xiàng)因子分(T-緊張-焦慮，D-抑郁-沮喪，A-憤怒-敵對(duì)，V-精力充沛-能動(dòng)性，F(xiàn)-疲勞-無(wú)力，C-糊涂-迷糊)及總分。

2 結(jié) 果

治療前各項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)評(píng)分兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)平均2個(gè)療程的治療后，自尊及人際行為評(píng)定量表中，對(duì)照組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較略有變化,僅價(jià)值觀及存在價(jià)值兩項(xiàng)差異顯著(P<0.05)，其余各項(xiàng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療前后個(gè)性、價(jià)值觀、表現(xiàn)/社會(huì)接納程度、競(jìng)爭(zhēng)性、自主性、存在價(jià)值評(píng)分及總分均有提高(P<0.05)，兩組治療后比較，個(gè)性、價(jià)值觀、表現(xiàn)/社會(huì)接納程度、恢復(fù)能力/穩(wěn)定性、競(jìng)爭(zhēng)性、自主性評(píng)分及總分均有提高(均P<0.05)，情緒狀態(tài)量表中，對(duì)照組治療前后僅緊張-焦慮及疲勞-無(wú)力兩項(xiàng)評(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各項(xiàng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療前后緊張-焦慮、憤怒-敵對(duì)、精力充沛-能動(dòng)性、疲勞-無(wú)力及總分均有提高(均P<0.05)，兩組治療后比較，緊張-焦慮、憤怒-敵對(duì)、精力充沛-能動(dòng)性、疲勞-無(wú)力及總分均有提高(均P<0.05)。見表1，表2。

表1 兩組治療前后自尊及人際行為評(píng)定量表比較分)

表2 兩組治療前后情緒狀態(tài)量表比較分)

3 討 論

吞咽障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，急性腦卒中后，有19%～81%患者出現(xiàn)吞咽障礙〔4〕，嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)及生活質(zhì)量。Park首次應(yīng)用咽部電刺激改善吞咽延遲。近年來(lái)，應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙取得一定進(jìn)展，隨著康復(fù)治療的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)的重要性，其可以降低致殘率,提高生活質(zhì)量，吞咽神經(jīng)與肌肉電刺激儀用于吞咽功能障礙的治療及訓(xùn)練，通過(guò)輸出特定的低頻脈沖電流對(duì)喉頸部神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激，興奮神經(jīng)及吞咽肌群。可促使產(chǎn)生類似吞咽的肌群依次運(yùn)動(dòng)，緩解神經(jīng)元麻痹、促進(jìn)吞咽反射弧功能重建與恢復(fù)，進(jìn)而提高吞咽及語(yǔ)言能力。腦卒中后吞咽障礙的患者因飲水嗆咳而并發(fā)肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良及對(duì)鼻飼的依賴等，并出現(xiàn)與社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性社會(huì)心理疾患，嚴(yán)重影響患者身心健康〔5〕，腦卒中后心理障礙的發(fā)生率較高，而心理障礙又是影響腦梗死患者心身康復(fù)的一個(gè)重要因素，吞咽困難恢復(fù)緩慢,患者逐漸領(lǐng)悟到自己的疾病所造成的殘疾將是長(zhǎng)期或終生的,表現(xiàn)為極度痛苦哀傷或抑郁等，這往往使患者心灰意冷〔6〕，因此,消除腦血管病患者的心理障礙,對(duì)促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)、提高生活質(zhì)量有極為重要的意義。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)和肌肉電刺激治療有利于心理障礙的恢復(fù)?；颊咴谛猩窠?jīng)和肌肉電刺激治療時(shí)將軀體生理和心理治療融為一體,在臨床醫(yī)生積極治療、心理疏導(dǎo)及鼓勵(lì)下，患者心理狀態(tài)調(diào)整至最佳水平〔7〕,積極主動(dòng)配合訓(xùn)練，通過(guò)這種強(qiáng)大的心理鼓勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)了患者認(rèn)識(shí)疾病的能力和主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)了治愈疾病的自信心和耐力，提高其治療的依從性，更好地改善患者的吞咽功能，從而明顯改善其生活質(zhì)量。

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難，是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。治療組通過(guò)神經(jīng)肌肉電刺激吞咽肌肉，將神經(jīng)肌肉的物理療法和意識(shí)療法相結(jié)合，增強(qiáng)肌力，改善肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性， 糾正其紊亂的功能，恢復(fù)吞咽〔8〕，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)，此種可感知信號(hào)的輸入充分調(diào)動(dòng)了患者主動(dòng)有意識(shí)的參與，使其能更加積極主動(dòng)地配合訓(xùn)練,增強(qiáng)自信心和主觀能動(dòng)性，另外,由患者主動(dòng)參與引發(fā)信號(hào),經(jīng)反饋對(duì)大腦皮層也是一種條件性重復(fù)刺激,經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射,并在大腦皮層相應(yīng)部位形成興奮灶,有助于重組或再塑中樞神經(jīng)功能，并改善吞咽機(jī)制的運(yùn)動(dòng)控制，使患者得到進(jìn)食功能的改善，降低對(duì)鼻飼的依賴，降低致殘率，有利于患者的身心全面康復(fù)，使患者對(duì)生活充滿信心，增強(qiáng)抗病能力，改善患者的生活質(zhì)量，增加生活信心，更好地融入社會(huì)。故此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)將為腦梗死后情緒障礙的改善提供了措施和經(jīng)驗(yàn)。

4 參考文獻(xiàn)

1Huckabee ML，Doeltgen S.Emerging modalities in dysphagiarehabilitation:neuromuscular electrical stimulation〔J〕.N Z Med J，2007；120(1263)：U2744.

2中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996；29(6)：379-80.

3大西幸子，孫啟良.攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)〔M〕.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000：43-4.

4趙健樂(lè)，李景琦，神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙研究進(jìn)展〔J〕，武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010；19(7)：594-6.

5Roy N，Stemple J，Merrill RM，etal.Dysphagia in the elderly:preliminary evidence of prevalence，risk factors，and socioemotional effects〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，2007；116(11)：858-65.

6曾艷芳，姜 莉，周 健，等.肌電生物反饋療法對(duì)腦梗死患者情緒障礙的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010；18(4)：275-7.

7曾艷芳，崔宏力，劉青蕊，等.肌電生物反饋療法對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)障礙及心理障礙的影響〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2010；18(4)：275-7.

8寄 婧，王正盛，王建文，等.Vitalstim神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)神經(jīng)源性吞咽障礙的療效觀察〔J〕.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011；17(2)：158-60.