兩種術(shù)式治療老年結(jié)膜松弛癥的對(duì)比

駱 瑋 車慧欣 葛繼輝

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

結(jié)膜松弛癥是老年人常見(jiàn)的眼病，當(dāng)前的主流觀點(diǎn)是手術(shù)治療，結(jié)膜新月形切除術(shù)是常見(jiàn)的治療CCh的手術(shù)方法，雙極電凝術(shù)式近些年新發(fā)展起來(lái)的一種術(shù)式。本文對(duì)結(jié)膜新月形切除術(shù)和雙極電凝術(shù)2種術(shù)式進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2011年3月至2012年4月我科室收治結(jié)膜松弛癥患者共60例(60只眼)，其中男24例，女36例，年齡52～88歲，平均(71.2±7)歲。全部患者符合結(jié)膜松弛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1，2〕，根據(jù)結(jié)膜松弛癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔1，2〕：Ⅱ級(jí)21只眼，Ⅲ級(jí)30只眼，Ⅳ級(jí)9只眼。按隨機(jī)數(shù)字表發(fā)分為兩組，即A組(結(jié)膜新月形切除術(shù))和B組(雙極電凝術(shù))，每組30只眼。A組男12例，女18例，平均年齡63.54歲，平均國(guó)際眼表面疾病指數(shù)(OSDI)為21.37分；B組男12例，女18例，平均年齡64.11歲，OSDI為19.21分。60例手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。兩組患者術(shù)前基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 結(jié)膜新月形切除術(shù)治療方法：0.5%愛(ài)爾卡因結(jié)膜囊表面麻醉，麻醉起效后，清洗結(jié)膜囊、消毒，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，無(wú)齒鑷夾提起松弛的結(jié)膜，估算好切除的范圍，然后在角膜下方距離角膜緣5 mm以后的球結(jié)膜處，按照角膜緣的弧度半月形切除松弛的結(jié)膜，采用10-0的縫線連續(xù)縫合。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊，結(jié)膜囊內(nèi)涂用氧氟沙星眼膏，紗布包扎眼球〔3〕。術(shù)后第1天開(kāi)始用氟米龍眼液，連用7 d，術(shù)后7 d拆線。雙極電凝術(shù)治療方法：0.5%愛(ài)爾卡因滴眼麻醉，常規(guī)消毒，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。無(wú)齒鑷夾提起松弛的結(jié)膜，估算好切除的范圍，按照角膜緣弧度在松弛的結(jié)膜處電凝標(biāo)記8～12個(gè)點(diǎn)，根據(jù)不同的筋膜厚度和松弛成俗采取不同的電凝能量和時(shí)間，電凝后結(jié)膜蒼白、凝固，松弛的結(jié)膜皺褶消失。手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼膏，紗布包扎。術(shù)后第1天開(kāi)始用氟米龍眼液，連用7 d。

1.3指標(biāo)評(píng)價(jià)

1.3.1眼部癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用OSDI積分法對(duì)患者行眼部癥狀問(wèn)卷調(diào)查〔4〕。根據(jù)結(jié)膜松弛癥流行病學(xué)調(diào)查出現(xiàn)的次數(shù)作為癥狀的評(píng)價(jià)〔5〕：眼干澀；視疲勞；眼異物感；視物模糊；眼紅；淚溢；畏光；眼疼痛；眼癢。每項(xiàng)的積分按癥狀持續(xù)時(shí)間計(jì)算，全部時(shí)間均有癥狀為4分，大部分時(shí)間評(píng)分為3分，12時(shí)間為2分，小部分時(shí)間為1分，全部時(shí)間均為出現(xiàn)癥狀為0分。術(shù)后2、4、8 w詢問(wèn)患者中術(shù)后癥狀改善情況。

1.3.2結(jié)膜松弛程度評(píng)價(jià) 術(shù)后第2、4、8周在裂隙燈顯微鏡下觀察松弛結(jié)膜的切除情況。結(jié)膜完全切除為0級(jí)，仍有殘留者根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，每級(jí)1分〔6〕。

1.3.3淚河和淚膜破裂時(shí)間(BUT)的檢測(cè) 觀測(cè)淚河的高度，淚河高度<0.3 mm或者淚河不全、斷裂、干涸為異常。20 g/L熒光素滴眼，連續(xù)3次測(cè)定BUT，取平均值。術(shù)后2、4、8 w測(cè)定淚河和BUT并記錄。

1.4術(shù)后并發(fā)癥比較 依照結(jié)膜松弛癥手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥：松弛的結(jié)膜殘留；手術(shù)創(chuàng)面感染；結(jié)膜囊變淺、結(jié)膜切除過(guò)多，影響眼球運(yùn)動(dòng)；創(chuàng)面部位有疤痕隆起；創(chuàng)面縫合線不平整；手術(shù)創(chuàng)面裂口。術(shù)后出現(xiàn)1個(gè)并發(fā)癥記1分，分?jǐn)?shù)越高表明術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，手術(shù)難度大。并于術(shù)后2、4、8 w在裂隙燈顯微鏡下觀察并發(fā)癥的情況〔7〕。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間比較 A組手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為(21.34±6.78)min，B組手術(shù)平均時(shí)間為(11.21±3.45)min，B組時(shí)間明顯少于A組(t=12.89，P<0.01)。

2.2兩組患者術(shù)后眼部癥狀比較 兩組患者術(shù)后2 w時(shí)相比術(shù)前具有較明顯的眼部癥狀，OSDI積分均較高(P<0.01)，A組癥狀多于B組；4、8 w后OSDI積分均較術(shù)前低，眼部癥狀減輕(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者術(shù)后松弛結(jié)膜比較 兩組患者術(shù)后松弛結(jié)膜殘留不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.4術(shù)后淚河和BUT 術(shù)前60例眼淚河均不正常，術(shù)后2 w時(shí)A組和B組淚河分別為56.67%(17/30)、60%(18/30)；4周時(shí)分別為83.33%(26/30)、83.33%(26/30)；8 w時(shí)分別為90.00%(27/30)、93.33%(28/30)。兩組患者2～8 w，患者淚河正常的比例呈逐漸增高趨勢(shì)，但兩組在2、4、8 w時(shí)相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前兩組BUT≥10 s的例數(shù)均為5例，A組和B組術(shù)后2 w分別為9、10例；4 w時(shí)分別為13、14例；8 w時(shí)分別為16、17例。兩組患者從2～8 w，患者淚河正常的比例呈逐漸增高趨勢(shì)，但兩組在2、4、8 w時(shí)相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后2、4、8 w時(shí)OSDI的比較分)

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后2 w時(shí)B組眼部刺激癥狀明顯，2 w后逐漸減輕，兩組其他并發(fā)癥比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4 w時(shí),兩組并發(fā)癥積分相同；8 w時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組積分少于A組。

3 討 論

結(jié)膜松弛癥的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，是由多種因素共同作用的結(jié)果〔7〕。在外部因素的作用下，球結(jié)膜、瞼緣和淚液失去平衡，眼表的自動(dòng)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)受到影響，導(dǎo)致眼表淚液的動(dòng)力、靜力學(xué)異常。淚液中的酶類和蛋白質(zhì)分泌異常，球結(jié)膜中彈力纖維減少、膠原纖維溶解，在閉眼時(shí)下瞼緣張力過(guò)高，下瞼緣向上推擠球結(jié)膜，導(dǎo)致松弛的結(jié)膜堆積在內(nèi)、外眥之間和下瞼緣以上，形成皺褶，影響淚液的流動(dòng)等，造成眼部出現(xiàn)干燥、上皮角化和淚液不能流到淚湖等。杯狀細(xì)胞主要分泌黏蛋白，而黏蛋白是淚液的重要成分，分泌減少時(shí)會(huì)影響眼的功能，研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，結(jié)膜的杯狀細(xì)胞隨著結(jié)膜松弛癥病情的加重而減少，并有形態(tài)和顯微結(jié)構(gòu)的異常。

當(dāng)前藥物治療主要是對(duì)癥治療，不能根治，眼部干澀時(shí)可給予滴眼液，眼部有癢感時(shí)可給予抗組胺類藥等。手術(shù)方法有結(jié)膜新月形切除術(shù)、結(jié)膜梯形切除術(shù)、結(jié)膜鞏膜縫線固定術(shù)、眼輪匝肌移位縮短術(shù)、結(jié)膜松弛癥定量定位切除術(shù)、結(jié)膜切除羊膜移植術(shù)和雙極電凝術(shù)，其中結(jié)膜縫線固定術(shù)對(duì)輕、中度結(jié)膜松弛癥治療效果好，而重度效果差。應(yīng)用結(jié)膜梯形切除術(shù)要注意，患者如有角膜緣干細(xì)胞功能障礙應(yīng)慎用此種治療方法，因其有損傷角膜緣的可能性。結(jié)膜松弛癥定量定位切除術(shù)主要適用于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師。結(jié)膜鞏膜縫線固定術(shù)雖然效果滿意，但有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)〔9〕。

結(jié)膜新月形切除術(shù)已成為當(dāng)前治療結(jié)膜松弛癥的主要手術(shù)方法〔10～12〕，結(jié)膜新月形切除術(shù)切除松弛的結(jié)膜后，淚河的解剖恢復(fù)正常，使淚液排出通暢，眼部的刺激癥狀也被解除。但因結(jié)膜后松弛變薄，開(kāi)瞼后結(jié)膜位置容易移動(dòng)，以致醫(yī)師很難準(zhǔn)確切除估計(jì)的范圍，當(dāng)結(jié)膜切除過(guò)大時(shí)，術(shù)后容易發(fā)生裂口，增加延遲愈合和感染的機(jī)會(huì)，當(dāng)切除過(guò)少時(shí)又容易復(fù)發(fā)，而且還可能由于結(jié)膜切除過(guò)多而損傷到下穹窿的功能導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)功能下降，甚至影響到角膜。雙極電凝術(shù)通過(guò)引起松弛結(jié)膜的炎癥反應(yīng)，使其瘢痕化、緊張收縮，解除了下瞼緣上堆積的結(jié)膜，從而達(dá)到治療效果。

綜上，兩種術(shù)式在治療效果、并發(fā)癥方面相差無(wú)幾，而雙極電凝切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、簡(jiǎn)單、不需進(jìn)手術(shù)室等優(yōu)點(diǎn)，但其明顯的缺點(diǎn)是術(shù)后眼部短時(shí)間內(nèi)刺激癥狀重。本研究的不足是樣本量小，隨訪時(shí)間短，二者遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥等未知。

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