神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效對(duì)比

浦奔放

(蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200336)

高血壓腦出血(HICH)是神經(jīng)外科較為常見的高發(fā)病，具有較高的致殘率和致死率〔1〕。該病主要是由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂而引起的一種腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性腦血管疾病，并還具有高血壓的特性。傳統(tǒng)臨床上多采用開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療，近年來神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)為HICH的治療提供了全新的方法〔2〕。本文對(duì)比分析了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療HICH患者的臨床療效，旨在為進(jìn)一步提高治療效果提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1一般材料 選擇2010年3月至2011年12月我院收治的HICH患者92例。男54例，女38例；年齡43～82歲，平均(53.96±10.23)歲；病程3～24 h，平均(5.31±2.47)h。入選病例均根據(jù)HICH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診〔3〕，血腫量34～96 ml，GCS評(píng)分6～14分。其中存在高血壓病史51例，糖尿病14例，存在心臟疾病12例。經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查而嚴(yán)格排除動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形患者，且無其他全身系統(tǒng)性疾病和多器官功能不全患者。隨機(jī)將患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組和開顱血腫清除術(shù)組，每組46例。兩組患者性別、年齡、病情危重程度和臨床表現(xiàn)等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組：手術(shù)設(shè)備選用德國蛇牌神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療系統(tǒng)，并通過醫(yī)學(xué)影像資料確定患者顱骨鉆孔位置，鉆孔后采用一次性腦穿刺套管進(jìn)行穿刺，其套管進(jìn)入血腫后拔除內(nèi)芯并留置外套管以建立微創(chuàng)手術(shù)通道。在內(nèi)鏡的輔助下清除腦內(nèi)血腫，并在確認(rèn)血腫腔壁止血徹底后覆蓋止血紗。留置血腫腔外引流管，有血腫殘留者以尿激酶溶液沖洗，然后將套管退出并用明膠海綿填充骨孔，隨即縫合皮膚。開顱血腫清除術(shù)組：在顯微鏡的輔助下行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，在選擇切口時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循腦重要功能區(qū)和重要血管區(qū)回避的原則，明確血腫與頭皮最近的位置開口，于硬膜行星狀切開，并沿腦回方向切開皮質(zhì)至血腫區(qū)域清除血腫。待血腫腔壁徹底止血后及時(shí)留置血腫腔外引流管，并用尿激酶溶液沖洗血腫殘留后常規(guī)關(guān)顱。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 經(jīng)不同方法的手術(shù)治療后，分別對(duì)兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后血腫消失時(shí)間、預(yù)后情況等相關(guān)臨床療效指標(biāo)進(jìn)行比較和分析。其中Glasgow預(yù)后評(píng)分(GOS)：恢復(fù)良好為5分，輕度殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物狀態(tài)為2分，死亡為1分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較 與開顱血腫清除術(shù)組〔(4.75±1.83)h〕相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間〔(1.62±0.49)h〕明顯縮短，術(shù)中失血量亦明顯減少〔(402.67±304.54)ml vs (35.42±7.18)ml〕(均P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后血腫消失時(shí)間的比較 兩組血腫均于術(shù)后14 d內(nèi)逐步消失，其中開顱血腫清除術(shù)組的消失時(shí)間主要集中在術(shù)后第3、5天，而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組則是第5、7天，兩組患者第3、5、7天血腫消失率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者預(yù)后比較 兩組患者術(shù)后均采用GOS分級(jí)進(jìn)行隨訪，在術(shù)后隨訪滿3個(gè)月后，與開顱血腫清除術(shù)組相比，神經(jīng)內(nèi)鏡；手術(shù)組輕度殘疾比例顯著提高，死亡率顯著降低(P<0.05)；良好率提高，重度殘疾、再出血和植物狀態(tài)的比例不同程度降低，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后血腫消失時(shí)間比較〔n(%)，n=46〕

表2 兩組患者預(yù)后情況的比較〔n(%)，n=46〕

3 討 論

HICH是目前臨床上危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病之一，往往由高血壓逐步演變而來，初期高血壓常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性、局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤〔4，5〕。HICH即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。在某種意義上給高血壓患者帶來了嚴(yán)重的威脅，對(duì)防止自身疾病的進(jìn)一步惡化失去了有力的保障〔6〕。因此，如何及時(shí)有效地采取相關(guān)措施對(duì)其進(jìn)行治療已成為治愈HICH的關(guān)鍵。

HICH的臨床治療具有高度的選擇性，出血較少時(shí)可以采取內(nèi)科治療，而在非手術(shù)治療未能奏效，出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時(shí)應(yīng)積極采取外科手術(shù)治療〔7〕。手術(shù)治療的目的主要在于消除血腫和降低顱內(nèi)壓，從而有效解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步改善腦循環(huán)，最大限度促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)〔8〕。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除血腫較為方便快捷，對(duì)于血腫量較大的患者可通過多角度穿刺的方法促進(jìn)血腫的排除，血腫的清除率可達(dá)70%以上。內(nèi)鏡手術(shù)屬于局麻下微創(chuàng)手術(shù)，特別是對(duì)于深部出血患者則具有損傷性小的明顯優(yōu)勢(shì)〔9〕。而開顱血腫清除術(shù)則較為簡(jiǎn)單有效，易進(jìn)入血腫腔進(jìn)行操作，能夠借助周圍組織的高強(qiáng)度壓力使血腫自然娩出，同時(shí)此種方法止血準(zhǔn)確徹底，極大增強(qiáng)了手術(shù)的安全性和有效性〔10〕。

本研究結(jié)果說明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開顱血腫清除術(shù)均可作為HICH患者行之有效的臨床治療方法，對(duì)于出血量較大的患者應(yīng)采用開顱血腫清除術(shù)早期及時(shí)清除血腫，但是對(duì)于血腫位置較深且身體條件較差的患者則應(yīng)采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，充分利用其微創(chuàng)、高效、快速、出血量少等優(yōu)勢(shì)治療患者病癥。

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