鏡像療法提高中老年女性腦卒中患者上肢功能的療效

鄭銀花 許 卓 李品梅 高 萌 米法朋 于敏華

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130033)

腦卒中患者中70%以上有不同程度的功能障礙〔1〕，上肢癱瘓是腦卒中后常見的癥狀之一〔2〕。早期開展康復(fù)治療是降低致殘率的關(guān)鍵，目前臨床傾向于綜合治療〔3〕。鏡像治療是根據(jù)平面鏡反射相等的物像及距離，以正常的肢體鏡像代替患側(cè)的肢體，達到消除異常感覺或恢復(fù)運動功能的治療方法〔4〕。本研究擬觀察常規(guī)康復(fù)聯(lián)合鏡像療法治療中老年女性腦卒中患者偏癱上肢功能障礙的療效。

1 對象與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇2012年9月至2013年9月我科住院腦卒中偏癱中老年女性患者60例，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議〔5〕制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔幸粋?cè)上肢癱瘓，病程<3個月，意識清楚，無認(rèn)知功能障礙和失語，可執(zhí)行一般指令，運動覺及視覺想象問卷(修訂版)(KVIQ)測試正常，且病人具有穩(wěn)定的坐姿。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn):(1)失用癥、失語癥、偏側(cè)忽略；(2)認(rèn)知功能障礙：簡易智能精神狀態(tài)查詢量表(MMSE)評分：中學(xué)以上水平<24分,文盲<17分；(3)上肢有嚴(yán)重的痙攣或畸形；(4)合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病影響運動功能；(5)有明顯的骨科或風(fēng)濕性疾病的并發(fā)癥。

1.3分組 60例患者隨機分為兩組各30例，對照組腦梗死12例，腦出血18例，左右側(cè)偏癱各15例，平均年齡(54.52±8.30)歲；觀察組腦梗死20例，腦出血10例，左側(cè)偏癱18例，右側(cè)偏癱12例，平均年齡(55.15±9.25)歲。

1.4治療方法 兩組患者均接受常規(guī)藥物及傳統(tǒng)康復(fù)治療。觀察組接受鏡像治療。

1.4.1傳統(tǒng)康復(fù)治療 良姿位擺放，予肢體的被動及主動運動、肌力訓(xùn)練、避免不良刺激、ADL訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練〔6〕。根據(jù)病情給予神經(jīng)發(fā)育療法及作業(yè)治療(如關(guān)鍵點控制、反射抑制模式、促進姿勢反射、感覺刺激、姿勢控制和以任務(wù)導(dǎo)向的運動控制訓(xùn)練等)〔7〕及功能性電刺激治療等。以上治療2次/d，5 d/w，共治療4 w。

1.4.2鏡像治療 令觀察組患者健側(cè)上肢鏡像與偏癱側(cè)上肢重合，囑患者完成雙側(cè)上肢對稱運動，同時觀察鏡像。治療前首先向患者說明鏡像治療的作用機制及訓(xùn)練方法。在一個相對安靜的房間，周圍環(huán)境的顏色單一，治療前去除上肢及手的一些裝飾物。將雙面鏡垂直放于35 cm×35 cm的鏡盒中央，鏡盒平放于桌上，兩上肢距鏡面等距放置。治療師先向患者說明及展示要進行的動作，患者模仿，囑患者目光注視健側(cè)上肢和健側(cè)上肢在鏡子中的影像，開始讓患者的健側(cè)上肢完成前臂的旋前及旋后，腕關(guān)節(jié)的背伸及屈曲,手的抓握及手指的一些分離運動等。也可借助作業(yè)器材完成上述動作，如借助木釘完成前臂的旋前及旋后，借助圓柱狀的空心紙筒完成腕關(guān)節(jié)的背伸及屈曲，借助帶突起的小球練習(xí)手的抓握等。此時偏癱側(cè)上肢盡量做相同的運動或握持相同的物體完成與健側(cè)上肢相同的動作。從簡單的動作逐漸過渡到更精細(xì)更復(fù)雜的動作，從偏癱側(cè)上肢能完成的動作逐漸過渡到無法完成的動作。當(dāng)患手不能完成上述動作時，治療師可給予一定的輔助，訓(xùn)練間歇可讓患者稍加休息，更好地提高訓(xùn)練質(zhì)量。訓(xùn)練2次/d，30 min/次，5 d/w，為期4 w。

1.5評估方法 (1)fugl-meyer運動評價(FMA)：上下肢總分100分，其中上肢積分0～66分，下肢積分0～34分。(2)上肢運動研究測試(ARAT)：分為抓、握、捏、粗大運動四部分，包括19個項，每項分為4個等級(總分0～57分)。(3)改良Barthel指數(shù)(MBI)評定:共10項，滿分100分。

2 結(jié) 果

治療4 w后，兩組FMA、ARAT及MBI評分較治療前增加(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后FMA、ARAT、MBI評分比較(分，

3 討 論

本研究結(jié)果表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鏡像療法更有利于改善中老年女性腦卒中偏癱患者上肢的運動功能和日常生活活動能力。鏡像治療可能的作用原理：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性：適應(yīng)和反應(yīng)外界環(huán)境各種變化，神經(jīng)系統(tǒng)能發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變，并維持一定時間，神經(jīng)系統(tǒng)可塑性決定了機體對內(nèi)外環(huán)境刺激發(fā)生行為改變的反應(yīng)能力，這包括后天的差異、損傷、環(huán)境及經(jīng)驗對神經(jīng)系統(tǒng)的影響。所有研究都沒有證據(jù)表明高度分化的神經(jīng)細(xì)胞有再生能力。然而，無論是動物實驗還是臨床觀察，都會發(fā)現(xiàn)腦損傷后喪失的腦功能可以有某種程度的恢復(fù)。(2)視覺反饋有效性的機制：視覺是知覺中最主要的部分，很多項認(rèn)知神經(jīng)學(xué)的實驗發(fā)現(xiàn)，視覺可以超過觸覺、本體感覺，甚至高級中樞理性思維。Moseley等〔8〕利用凸面鏡和凹面鏡可加重或減輕患者的水腫及疼痛。應(yīng)用功能磁共振成像(fMRI)發(fā)現(xiàn)當(dāng)觀察一側(cè)手鏡子中的運動成像時，同側(cè)大腦中手的相應(yīng)運動皮層主要是M1區(qū)亦會被激活〔9〕。(3)激活鏡像神經(jīng)元：鏡像神經(jīng)元是指一類能在自己執(zhí)行動作，以及觀察到其他人或靈長類動物執(zhí)行動作時都能興奮的神經(jīng)元。Rizzolatti等〔10〕用計算機斷層顯像發(fā)現(xiàn)這些鏡像神經(jīng)元主要位于顳上溝，頂下小葉，額下回，后頂葉區(qū)、上顳葉溝和腦島中葉。Stefan等〔11〕用經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)進行了有關(guān)拇指運動的實驗，動作觀察中發(fā)現(xiàn)對不同年齡的人，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活均有助于M1區(qū)運動記憶的形成。

鏡像療法具有費用低、操作簡便、不受環(huán)境限制、不需治療師過多的參與、回歸家庭后也可繼續(xù)進行訓(xùn)練的特點，從而保持大腦皮質(zhì)相應(yīng)結(jié)構(gòu)的持續(xù)活躍，將更有效地刺激大腦皮質(zhì)，使上肢在更短的時間內(nèi)恢復(fù)其功能。鏡像治療也有其局限性，要求檢測肢體鏡像代替患側(cè)肢體，對雙側(cè)肢體癱瘓無效，以后期待通過電腦模擬成像解決此問題。在本研究中排除了失用癥、偏側(cè)忽略及認(rèn)知功能障礙的患者，以后可進一步研究鏡像治療是否對失用癥、偏側(cè)忽略及認(rèn)知功能障礙的患者有效。本研究采用常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合鏡像療法，在腦卒中偏癱上肢功能障礙中老年女性中取得了良好的療效，可將此方法嘗試應(yīng)用于下肢運動及功能的康復(fù)，期待同樣取得良好的效果，造福于更多的腦卒中后偏癱患者。

4 參考文獻

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10Rizzolatti G,Fadiga L,Matelli M,etal.Localization of grasp representations in humans by PET:1.Observation versus execution〔J〕.Exp Brain Res,1996；111:246-52.

11Stefan K. Formation of a motor memory by action observation〔J〕.J Neurosci, 2005;25(41):9339-46.