2型糖尿病絕經(jīng)女性患者糖脂毒性與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性

劉 洋 孫成林 劉玉佳 高 影 郭蔚瑩 王桂俠

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，吉林 長春 130021)

關(guān)于2型糖尿病(T2DM)患者骨密度(BMD)變化的研究報(bào)道結(jié)果不一致〔1～5〕，流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，糖尿病(DM)患者并發(fā)骨質(zhì)疏松(OP)的發(fā)病率和骨折的危險(xiǎn)性明顯高于普通人群，其發(fā)生機(jī)制可能與高尿糖致滲透性利尿，引起尿鈣、磷丟失過多，從而血鈣、磷下降致繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，引起骨鈣動(dòng)員，骨量下降有關(guān)，亦可能與胰島素缺乏導(dǎo)致骨礦物質(zhì)代謝異常有關(guān)〔6，7〕。Cui等〔8〕的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平和絕經(jīng)前、后女性任何部位的骨密度(BMD)沒有相關(guān)性。而Samelson等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)前臂BMD的降低和總膽固醇(TC)的升高呈弱相關(guān)。Farnbacher等〔10〕研究提示女性O(shè)P發(fā)病率比男性高1倍，特別是絕經(jīng)后，發(fā)病率會(huì)顯著增高，其后果也較為嚴(yán)重，Spencer 等〔11〕研究統(tǒng)計(jì)約40%～50%的白人婦女絕經(jīng)后至少發(fā)生一種OP性骨折。目前認(rèn)為雌激素通過受體途徑直接調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞的骨吸收和成骨細(xì)胞的骨形成，絕經(jīng)女性由于雌激素水平下降，骨吸收和重建失去平衡，容易發(fā)生OP〔12〕。T2DM絕經(jīng)女性比正常人發(fā)生OP的可能性高，本研究旨在分析T2DM絕經(jīng)女性發(fā)生OP的特點(diǎn)及糖脂毒性與OP的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年中國T2DM大型流行病學(xué)調(diào)查——長春地區(qū)受試人群中，T2DM女性患者846例，其中絕經(jīng)組576例，未絕經(jīng)270例，年齡40～84(平均63.21)歲，體重指數(shù)(BMI)16.77～40.76(平均26.01) kg/m2，平均絕經(jīng)年限15.14年，平均DM病程9.61年。收集研究對象的病史，包括各系統(tǒng)疾病史及用藥情況、個(gè)人史、婚育月經(jīng)史、家族史等，如實(shí)填寫調(diào)查表，除外以下影響骨代謝和脂代謝的疾病，包括代謝性骨病，惡性腫瘤，甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺或性腺疾病，藥物或酒精濫用，肝、腎疾病，子宮切除或胃腸道切除術(shù)后。全部研究對象未服用任何影響骨代謝、脂代謝的藥物。根據(jù)絕經(jīng)女性患者血糖、血脂情況，分為A組(n=10)血糖、血脂均正常，B組(n=12)血脂正常、血糖異常，C組(n=155)血糖正常、血脂異常，D組(n=399)血糖、血脂均異常。

1.2生化指標(biāo)測定 受試者禁食至少8 h后，于次晨空腹抽取肘靜脈血，測定空腹血糖(FBG)、饅頭餐后2 h血糖(2 h PG)、TC、甘油三酯(TG)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肝功、腎功，并采指尖血行糖化血紅蛋白(HbA1c)測定。

1.3BMD及BMI測定 環(huán)境溫度20℃～25℃，采用Sahara骨密度儀對所有研究對象行跟骨BMD測定。每天測試前對儀器進(jìn)行檢測，所有指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可檢測。受試者空腹免冠脫鞋貼身衣褲均在同一臺(tái)計(jì)量器上測量升高、體重，讀數(shù)精確到0.01 cm、0.01 kg，計(jì)算BMI。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷依據(jù)2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c≥6.5%或FPG≥7.0 mmol/L，空腹定義為至少8 h內(nèi)無熱量攝入；或口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2 h PG≥11.1 mmol/L；在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。OP診斷依據(jù)1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)，受試者BMD與同性別、同年齡健康人比較，按WHO中OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)T值>-1.0SD為骨量正常，-2.5

2 結(jié) 果

2.1絕經(jīng)組及未絕經(jīng)組一般情況、生化指標(biāo)比較 絕經(jīng)組與未絕經(jīng)組的OP患病率、T值、DM病程、FBG、收縮壓(SBP)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組HbA1c、TC、TG無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2T2DM中絕經(jīng)女性患者BMD及OP患病率與各危險(xiǎn)因素分析 單元線性回歸分析中：絕經(jīng)組BMD與年齡、絕經(jīng)年限呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，與2 h PG呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與TC、TG、HDL-C、LDL-C無明顯相關(guān)(P>0.05)。見表2。單元邏輯回歸分析中：絕經(jīng)組OP患病率與年齡、絕經(jīng)年限呈正相關(guān)(P<0.05)，與BMI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

2.3T2DM中絕經(jīng)女性患者糖、脂代謝紊亂者BMD減低患病率比較 A組BMD減低者50%，B組57.14%，C組46.92%，D組48.02%。D組與B組，D組與C組，D組與B+C組(P值分別為0.813，0.635，0.083)均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組生化指標(biāo)比較

表2 BMD與各危險(xiǎn)因素的單元線性回歸分析

表3 OP患病率與各危險(xiǎn)因素的單元邏輯回歸分析結(jié)果

3 討 論

絕經(jīng)后OP的發(fā)生除了與年齡相關(guān)，主要與雌激素水平下降有關(guān)，一項(xiàng)歷時(shí)8年的以64 809例年齡>40歲女性為研究對象的研究〔13〕發(fā)現(xiàn)，5年的骨折發(fā)生率在50歲以下是穩(wěn)定的，這與BMD的變化相關(guān)，絕經(jīng)期女性隨年齡增長，由于長期的雌激素缺乏，OP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加〔14，15〕。本研究結(jié)果與國內(nèi)外研究結(jié)果一致〔16，17〕。 Racho等〔18，19〕研究表明絕經(jīng)后OP婦女白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平升高，這些細(xì)胞因子導(dǎo)致破骨細(xì)胞的分化、成熟和活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨轉(zhuǎn)換增加，骨吸收和重建失去平衡，引起B(yǎng)MD下降〔20〕。

國外有研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者血糖和胰島素與BMD無明顯相關(guān)性〔21，22〕，Anaforoglu等〔16〕對土耳其絕經(jīng)后女性T2DM患者進(jìn)行研究，認(rèn)為在該研究人群中沒有證據(jù)顯示T2DM與OP相關(guān)。有研究〔23〕觀察到反映平均血糖水平的HbA1c與BMD減低無關(guān)，而反映血糖波動(dòng)的PBG與BMD減低有關(guān)，這與本研究中2 h PG與OP患病率呈負(fù)相關(guān)這一結(jié)果一致。

有研究提示，破骨細(xì)胞依賴于脂蛋白調(diào)節(jié)TC水平，說明脂蛋白與骨重建存在關(guān)聯(lián)〔24〕，也有研究〔25〕發(fā)現(xiàn)LDL-C水平與絕經(jīng)后婦女腰椎BMD呈負(fù)相關(guān)；此外，TC、TG和BMD關(guān)系的研究結(jié)論不甚一致，Sivas等〔26〕對土耳其絕經(jīng)女性的研究提示血脂譜的改變和BMD沒有顯著相關(guān)性。Hernndez等〔27〕的對289例西班牙白種男性進(jìn)行研究，也沒有發(fā)現(xiàn)血脂與PINP：Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)、血清β-Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(CTX)間有顯著相關(guān)性。以上諸多差異可能與研究對象的種族、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)以及研究方法等不同有關(guān)，本研究考慮T2DM絕經(jīng)女性脂代謝紊亂并非OP的主要危險(xiǎn)因素OP的發(fā)生主要受絕經(jīng)年齡及年限的影響。

BMI對OP的影響已有很多共識(shí)，DM高BMI對骨具有保護(hù)作用，脂肪組織具有使雄激素芳香化為雌激素的作用〔28〕，亦有助于防止患者發(fā)生骨丟失，維持或升高骨密度。有研究提示年齡與低BMI可能是絕經(jīng)后T2DM患者OP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔29〕，本研究與國外研究相一致〔30〕。所以，適當(dāng)提高BMI對T2DM女性絕經(jīng)患者防止OP有一定意義。

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