阿爾茨海默病患者腦萎縮與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

姚勝旗 陸學(xué)勝 許 敏 張 燕 張 允 丁 冀

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院，上海 200336)

阿爾茨海默病(AD)患者腦組織病理改變有老年斑、神經(jīng)纖維纏結(jié)及腦萎縮等〔1〕。腦萎縮的特征比較復(fù)雜，而且起病緩慢、因此不易被發(fā)覺，多發(fā)生60～70歲的人群，且年齡愈大發(fā)病率愈高〔2〕。AD病程較緩慢，精神癥狀進(jìn)行性加重。頭部CT及MRI顯示普遍性腦萎縮，但以頂、前額最為顯著，腦回變平，腦池增寬，晚期可有皮層下萎縮，腦室擴(kuò)大〔3〕。一般說60歲以上的人機(jī)體逐漸進(jìn)入衰老，腦組織也開始萎縮，因此，生理功能也自然地減退。如果這中間還伴有其他引起腦組織衰老和萎縮的誘發(fā)因素，則更促使腦組織衰變的功能減退。腦組織的器質(zhì)性病變，若在其他因素刺激下，就有可能出現(xiàn)精神障礙，嚴(yán)重影響患者的正常生活；如果不及早發(fā)現(xiàn)，沒有適當(dāng)有效地控制及治療，將愈后不良，后果嚴(yán)重，甚至危及生命。本文探討老年性AD腦萎縮和認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2008年2月至2013年2月收治入院的臨床診斷為老年AD患者60例，所有患者均符合美國(guó)精神疾病分類手冊(cè)第3版修訂版(DSM-Ⅲ-R)建立AD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，其中男29例，女31例，年齡60～78歲，平均年齡(66.2±8.0)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>60歲，MMSE<21分，Hachinski缺血指數(shù)<4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙，抑郁癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；颊呒凹覍倬橥狻Ａ磉x取我院同期體檢的認(rèn)知功能正常的非AD老年人60例為對(duì)照組，其中男30例，女30例，年齡60～76歲，平均年齡(65.9±7.8)歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：MMSE≥24分，畫鐘試驗(yàn)>2分。兩組的性別、年齡、職業(yè)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2檢查方法〔5〕本研究所有入選者均行頭顱CT檢查，采用美國(guó)GE公司雙螺旋頭顱掃描機(jī)，距陣256×256，厚度10 mm，按OM線掃描，用自制小尺選擇9個(gè)腦CT參數(shù)作線性測(cè)量以確定腦萎縮的程度：側(cè)腦室顳角間徑，側(cè)裂池寬平均寬度，四疊體池寬度、三腦室寬度、尾狀核頭間徑，側(cè)腦室前角寬度、側(cè)腦室體部平均寬度、側(cè)腦室枕部平均寬度、腦溝平均寬度。

1.3評(píng)價(jià)方法〔6〕所有病例采用臨床癡呆量表(CDR)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)總的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將包括記憶力、定向力、解決問題能力、社會(huì)事物、家庭生活、業(yè)余愛好、個(gè)人照顧能力的評(píng)定綜合成一個(gè)總分，其結(jié)果以0 健康;0.5 可疑癡呆;1 輕度癡呆;2 中度癡呆;3 重度癡呆等五級(jí)。由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科和精神科臨床醫(yī)師進(jìn)行腦萎縮和認(rèn)知功能評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.1腦CT檢查結(jié)果 AD組患者側(cè)腦室顳角間徑、側(cè)裂池寬平均寬度、三腦室寬度、尾狀核頭間徑、側(cè)腦室前角寬度、側(cè)腦室體部平均寬度、側(cè)腦室枕部平均寬度、腦溝平均寬度等均明顯高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明腦顳葉、腦皮質(zhì)及白質(zhì)萎縮；AD組四疊體池寬度與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明腦干萎縮不明顯。見表1。

2.2Spearman相關(guān)性分析 CDR和側(cè)腦室顳角間徑(r=0.664)、側(cè)裂池寬平均寬度(r=0.568)、四疊體池寬度(r=0.142)、三腦室寬度(r=0.731)、尾狀核頭間徑(r=0.634)、側(cè)腦室前角寬度(r=0.578)、側(cè)腦室體部平均寬度(r=0.621)、側(cè)腦室枕部平均寬度(r=0.506)、腦溝平均寬度(r=0.658)指標(biāo)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示除四疊體池寬度(r=0.142，P>0.05)外，CDR和以上指標(biāo)均呈正相關(guān)(均P<0.05)。

表1 兩組腦CT參數(shù)比較

3 討 論

老年癡呆早期癥狀較輕微往往被人們忽視，一般人們都在病情中后期才會(huì)發(fā)覺。老年癡呆到了晚期，患者的記憶能力幾乎徹底紊亂，思維以及認(rèn)知能力嚴(yán)重低下，被稱為“極度癡呆期”。臨床很多患者有行為和精神異常，但缺乏神經(jīng)、精神或軀體疾病的證據(jù)，或表現(xiàn)為單一認(rèn)知功能障礙，有進(jìn)行性加重病程。其中最常見的就是AD〔7〕。AD患者多出現(xiàn)行為紊亂，以外跑、無目的行為多見，其次是偏執(zhí)與妄想觀念，其中又以被竊妄想最常見。所以，精神行為異常的老年人，應(yīng)警惕患上AD的可能。AD患者一旦出現(xiàn)幻覺，往往已經(jīng)有較嚴(yán)重的認(rèn)知損害，可把幻覺的出現(xiàn)作為AD患者癡呆嚴(yán)重度的預(yù)警因素〔8〕。AD患者的行為和精神癥狀與患者認(rèn)知及日常生活能力的損害顯著相關(guān)，產(chǎn)生幻覺、行為紊亂、日夜節(jié)律紊亂與日常生活能力的損害關(guān)系較大。認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過程。它包括記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等方面〔9〕。

認(rèn)知是指人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會(huì)行為〔10〕。認(rèn)知障礙指與上述學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重的學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)伴有失語或失用或失認(rèn)或失行等改變的病理過程。認(rèn)知的基礎(chǔ)是大腦皮層的正常功能，任何引起大腦皮層功能和結(jié)構(gòu)異常的因素均可導(dǎo)致認(rèn)知障礙〔11〕。由于大腦的功能復(fù)雜，且認(rèn)知障礙的不同類型互相關(guān)聯(lián)，即某一方面的認(rèn)知問題可以引起另一方面或多個(gè)方面的認(rèn)知異常，當(dāng)上述認(rèn)知域有2項(xiàng)或以上受累，并影響個(gè)體的日?；蛏鐣?huì)能力時(shí)，可診斷為AD〔12〕。

老年AD患者較同齡正常人腦重量減輕40%～50%，腦細(xì)胞的減少，也可達(dá)40%～50%。腦萎縮呈彌漫性，以額葉最明顯〔13〕。本研究結(jié)果說明AD患者腦顳葉、腦皮質(zhì)及白質(zhì)萎縮；而腦干萎縮不明顯。由此可見，大腦皮質(zhì)萎縮是老年AD的主要病理基礎(chǔ)，而真正的發(fā)病機(jī)制，目前還不十分清楚。人的大腦是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的中樞，而腦皮質(zhì)是精神活動(dòng)最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。大腦半球的前半部分是負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)、記憶、情感、思維等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的區(qū)域。老年人腦細(xì)胞改變的主要原因是腦細(xì)胞死亡的增加，形成腦皮質(zhì)萎縮，重量減輕。老年人紅細(xì)胞變形能力下降，則微血管的有效血液灌注不足，腦組織處于慢性缺血、缺氧狀態(tài)，腦細(xì)胞形態(tài)及功能必將受到影響，即形成腦萎縮。同時(shí)，血脂異常在造成老年腦萎縮者、腦循環(huán)灌注不良方面起著重要作用。還有研究發(fā)現(xiàn)顯著白質(zhì)萎縮者高血壓發(fā)生率明顯高于顯著皮質(zhì)萎縮者，由此分析，動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓小動(dòng)脈硬化在老年性腦萎縮的形成中均有一定作用，大腦皮層主要由腦內(nèi)大的血管分支供血，皮層區(qū)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，當(dāng)紅細(xì)胞變形能力下降時(shí)，紅細(xì)胞通過毛細(xì)血管的量下降，不能輸送足夠的氧滿足皮層神經(jīng)元代謝需要，即發(fā)生了皮層萎縮。腦白質(zhì)主要由中小動(dòng)脈供血，而高血壓者易發(fā)生小動(dòng)脈透明性變，纖維素樣壞死、硬化，導(dǎo)致小動(dòng)脈管壁的增厚，彈性下降，血管阻力增加，血流灌注不足，高脂血癥更加重了動(dòng)脈硬化的形成。因此，認(rèn)為高血壓、高血脂可能為腦白質(zhì)萎縮的一個(gè)原因。假如上述腦皮質(zhì)萎縮和腦白質(zhì)萎縮的原因同在，就有可能既有白質(zhì)萎縮又有皮質(zhì)萎縮，且隨著時(shí)間的推移，混合性腦萎縮的患者會(huì)增多。腦萎縮的病變可見腦回變平，腦溝增寬，腦室腦池?cái)U(kuò)大，腦重量減輕。多見大腦皮質(zhì)萎縮，因部位和涉及范圍不同又可分為局限性和彌漫性腦萎縮。腦萎縮在臨床上可引起頭痛、頭暈、記憶力減退，認(rèn)知功能障礙，重者可出現(xiàn)癡呆。本研究提示老年性AD腦萎縮和認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

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