不同劑量鹽酸替羅非班聯(lián)合PCI治療老年急性冠脈綜合征合并糖尿病患者的有效性與安全性

寇 玲 傅思惟 劉建根 慕 博 李淑梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科,吉林 長春 130041)

急性冠脈綜合征(ACS)是嚴(yán)重威脅人類生命的疾病，具有高發(fā)病率，高致殘及致死率的特點(diǎn)。近年來，大量研究表明抗栓治療聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療(PCI)能顯著改善ACS患者心功能及預(yù)后〔1〕。尤其是對于糖尿病(DM)患者，往往合并有高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂以及血小板活性增強(qiáng)、纖溶活性抑制等因素，有可能觸發(fā)PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈炎癥過程，最終導(dǎo)致血栓事件的爆發(fā)。所以ACS合并DM患者更是應(yīng)該充分的抗凝抗血小板治療。鹽酸替羅非班抑制纖維蛋白原與激活的血小板結(jié)合，阻斷血小板聚集的最終途徑，從而阻止了由于動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊破裂而引起的急性血栓形成〔2〕。但是臨床發(fā)現(xiàn)，使用鹽酸替羅非班往往發(fā)生較高比例的出血并發(fā)癥，而且ACS合并DM行PCI治療的老年患者應(yīng)用鹽酸替羅非班的劑量、臨床療效及安全性評價(jià)鮮有報(bào)道。本研究擬探討老年ACS合并DM患者應(yīng)用鹽酸替羅非班的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年10月至2013年8月于本院住院的ACS合并DM患者126例，其中男73例，女53例；年齡65～75歲；發(fā)病至就診時(shí)間30 min～12 h；非ST段抬高型心肌梗死56例，ST段抬高型心肌梗死70例；合并高血壓42例，高膽固醇血癥58例，有吸煙史38例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2007年心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，符合典型癥狀出現(xiàn)6 h后肌鈣蛋白≥正常上限3倍或肌酸激酶同工酶≥正常上限2倍，以及以下其他任意1條：(1)入院前12 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血性胸痛癥狀。(2)具有以下1條心電圖改變： 新出現(xiàn)的左束支阻滯；在2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段抬高〔V2～V3導(dǎo)聯(lián)上男性≥0.2 mV或女性≥0.15 mV和(或)其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV〕；在2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平樣或下垂型壓低≥0.05 mV和(或)在2個(gè)相鄰的R波為主的或R/S比值>1的導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)的T波倒置≥0.1 mV；出現(xiàn)病理性Q波。(3)心臟彩超發(fā)現(xiàn)新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。DM：符合 1999年我國糖尿病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性休克；(2)對阿司匹林、 氯吡格雷、 普通肝素、低分子肝素及替羅非班過敏者；(3)血清肌酐水平>177 μmol/L的腎衰竭者；(4)既往有出血性腦卒中、 蛛網(wǎng)膜下腔出血史者；(5)2個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史；(6)6個(gè)月內(nèi)有顱腦或脊柱手術(shù)史者；(7)出血性疾病，中、重度貧血或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者；(8)半年內(nèi)接受過PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)者；(9)惡性腫瘤患者；(10)近期有明確活動(dòng)性消化性潰瘍者及有上消化道穿孔史者。

1.3分組 依據(jù)是否接受替羅非班治療，將126例患者分為低分子肝素治療組40例(肝素組)，低分子肝素聯(lián)合半量替羅非班組44例(半量組)，低分子肝素聯(lián)合全量替羅非班組42例(全量組)，三組性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病危險(xiǎn)因素、發(fā)病至入院PCI時(shí)間等一般資料比較無統(tǒng)差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者基本臨床資料比較

1.4方法 三組患者入院后給予阿司匹林、氯吡格雷300 mg頓服，然后給予阿司匹林腸溶片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d 口服，并根據(jù)病情給予他汀類、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑等治療。肝素組：低分子肝素鈣(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063910,0.4 ml：4 100 U),4 100 U,皮下注射，1次/12 h,連用5～7 d。半量組：急診PCI前或PCI過程中給予鹽酸替羅非班(艾卡特，DSM Pharmaceuticals Inc.1428985,50 ml:12.5 mg)負(fù)荷量10 μg/kg靜脈注射并以0.075 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵注48 h，之后加用低分子肝素鈣皮下注射5～7 d。全量組：急診PCI前或PCI過程中給予鹽酸替羅非班(艾卡特)負(fù)荷量10 μg/kg靜脈注射并以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵注48 h，之后加用低分子肝素鈣皮下注射5～7 d。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1)出血事件；(2)血小板減少發(fā)生率：分別于治療后、24、48 h檢測三組血小板計(jì)數(shù)，血小板減少定義為血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(3)住院期間及術(shù)后主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率：包括惡性心律失常、嚴(yán)重心衰、再梗死、再次靶血管重建及心源性死亡。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1三組血小板減少及出血事件發(fā)生率比較 三組血小板減少發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；均未發(fā)生大量出血，微量出血表現(xiàn)為少量痰中帶血，牙齦、 穿刺處等皮膚黏膜出血；全量組少量出血1例為股動(dòng)脈穿刺處血腫患者；全量組出血事件發(fā)生率高于肝素、半量組(P<0.05)；肝素、半量組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2三組住院期間及術(shù)后6個(gè)月MACE發(fā)生率比較 半量、全量組MACE發(fā)生率低于肝素組(P<0.05)，半量、全量組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 三組血小板計(jì)數(shù)減少及出血事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

表3 三組患者術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月隨訪情況比較

3 討 論

ACS發(fā)病的機(jī)制主要是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊存在，斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，STEMI時(shí)冠狀動(dòng)脈往往急性完全閉塞，需行急診PCI術(shù)或溶栓治療，以期早期、充分、持續(xù)地開通罪犯血管，使心肌恢復(fù)血液灌注，挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞。ACS的病理生理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定性板塊破裂，繼發(fā)急性血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈完全或不完全閉塞，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死。其中血小板的激活在ACS的病理生理過程中扮演著十分重要的角色，因此抗血小板治療是治療ACS的基礎(chǔ)。急性ST段抬高型ACS時(shí)，冠狀動(dòng)脈常由富含血小板的白色血栓造成管腔不完全閉塞。血小板聚集是凝血系統(tǒng)激活，血栓形成的前提和核心，因此抗血小板治療是ACS的首要治療措施并貫穿始終。對于DM患者來說，早期、充分、完全的抗血小板治療更加重要。因?yàn)镈M是一種全身性代謝紊亂性疾病，容易引起冠心病這一事實(shí)已被國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)。DM是冠心病的等危癥，是急性冠狀動(dòng)脈事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔4〕。研究顯示不伴有心梗的DM患者與不伴有DM的心?；颊哂邢嗤乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)，而伴有DM的心?；颊咴?年內(nèi)有近50%的患者死亡，其主要原因?yàn)镈M患者存在血小板功能異常、血小板的聚集性和黏附性增強(qiáng)。長期高血糖狀態(tài)可改變血小板的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，使血小板非常脆弱，在內(nèi)皮受損處易于激活，同時(shí)又破壞血管內(nèi)皮，使其抗凝功能降低〔5〕。另外DM患者往往合并有血脂代謝紊亂，高血壓、肥胖以及血液中纖溶活性受到抑制等因素，而上述因素都有可能促發(fā)PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈炎癥過程最終導(dǎo)致血栓事件的爆發(fā)〔6〕。因此DM合并ACS需要加強(qiáng)抗血小板治療。鹽酸替羅非班是一種非肽類血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 受體的可逆性拮抗劑，可以特異性地與血小板表面受體結(jié)合，阻斷血小板的黏附、聚集，從而降低ACS合并DM患者的急性冠脈事件〔7〕。但是隨著鹽酸替羅非班的使用往往伴隨有較高比例出血并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對于老年患者。因?yàn)樗麄兺捎诟啐g、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、腎功能不全等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致出血事件發(fā)生率較高，有時(shí)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥直接導(dǎo)致了患者死亡，因此對于ACS合并DM且行PCI術(shù)的老年患者存在著發(fā)生血栓栓塞及出血并發(fā)癥的雙重風(fēng)險(xiǎn)，所以合理地選擇抗栓治療尤為重要。

綜合ACS合并DM且行PCI治療的老年患者早期應(yīng)用鹽酸替羅非班且半量維持有效且安全。但由于樣本量較小，此結(jié)論仍需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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