山莨菪堿聯(lián)合血漿置換對老年血栓性血小板減少性紫癜患者網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)的影響

劉慶榮 范炳格 武 英 褚金龍 劉洪濤 陳 曦

(唐山市工人醫(yī)院血液科，河北 唐山 063000)

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示血栓性血小板減少性紫癜(TTP)患病率約為 3.7/100 萬〔1〕，TTP以微血管病性溶血性貧血主要特征，常伴有神經(jīng)精神異常、腎臟損害、發(fā)熱、出血等癥狀和體征的血栓性微血管病。老年TTP患者因紅細(xì)胞變形能力差，紅細(xì)胞容易破碎，微血管溶血性貧血尤其突出。本文觀察山莨菪堿聯(lián)合血漿置換(PE)對TTP患者細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(Ret%)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 2005年5月至2012年12月我院血液科、ICU、婦科、腎臟內(nèi)科、燒傷科、感染科、內(nèi)分泌科、創(chuàng)傷外科患者共30例，解放軍總院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病研究所各1例，總計32例老年TTP患者，符合TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，隨機(jī)分為聯(lián)合治療組16例，男性5例，女11例，年齡61～78〔平均(71.10±4.97)〕歲；對照組16例，男性6例，女性10例，年齡60～78〔平均(70.97±4.95)〕歲。兩組性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2主要儀器與試劑 日本Sysmex公司所生產(chǎn)XE-2100全自動血細(xì)胞分析儀和相應(yīng)的試劑，美國 COBE Spectra血細(xì)胞分離儀。

1.3治療及檢驗方法 病例確診后即行PE治療，以美國COBE Spectra血細(xì)胞分離機(jī)，采用ACD-A抗凝劑，用新鮮冰凍血漿為置換液。聯(lián)合治療組使用山莨菪堿每次15 mg/m2，加入5%葡萄糖中靜脈滴注，1次/d，持續(xù)2～2.5 h，連用 21 d，同時加用PE，每次30 ml/kg，第1周1次/d，第2周1次/2 d，第3周共進(jìn)行2次治療。對照組單用PE，方案、用法、用量同聯(lián)合治療組。兩組治療前及治療后2、5、12、21 d，早晨空腹抽靜脈血2 ml注入EDTA-K2真空抗凝管混合抗凝，16～25℃溫室存放，4 h內(nèi)檢測Ret%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t和秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組Ret%比較 兩組治療前Ret%數(shù)值差異無顯著性(P>0.05)；而在治療過程中的第2、5、12、21天，兩組 Ret%數(shù)值下降明顯(P<0.05)。見表1。

2.2兩組臨床療效比較 聯(lián)合治療組11例臨床治愈；有效4例；1例無效(因血小板持續(xù)低下，死于腦出血)，總有效率達(dá)93.8%。對照組6例治愈出院；有效4例；無效6例(其中1例死于腦出血，2例因血色素持續(xù)低下，逐漸出現(xiàn)心功能不全搶救無效死亡，2例并發(fā)重癥肺炎，死于呼吸衰竭，1例治療過程中出現(xiàn)典型大發(fā)作，死于呼吸循環(huán)衰竭)，總有效率為62.5%。兩組臨床總有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(z=-2.075，P=0.038)。

表1 兩組Ret%變化比較

3 討 論

TTP主要診斷依據(jù)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少性紫癜，其次有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱和腎臟損害，即所謂的 TTP 五聯(lián)征。老年患者各器官功能減退，臟器代償功能退化，使得其臨床癥狀更加嚴(yán)重。截至目前，國內(nèi)外對于 TTP 的發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究認(rèn)為，一種超大分子質(zhì)量vWF多聚體(UL-vWF)的存在為TTP的原始動因素，而vWF裂解酶(ADAMTS13)活性的減低則是TTP發(fā)病根本原因〔3〕，可是經(jīng)過全球多個研究中心的近10年研究表明，ADAMTS13活性高低的檢測，對TTP早期的診斷并無多大作用〔4〕，早期診斷TTP，關(guān)鍵是臨床醫(yī)生的經(jīng)驗和臨床知識水平。外周血紅細(xì)胞碎片、Ret%、血小板減少、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等最有利于臨床的早期診斷，尤其對于老年TTP患者，因其紅細(xì)胞變形能力差，紅細(xì)胞更容易破碎，微血管溶血性貧血尤為突出，因此紅細(xì)胞的破壞、Ret%增高成為本病診斷以及判斷預(yù)后的關(guān)鍵因素。

Ret胞質(zhì)內(nèi)殘存數(shù)量不一的仍然未完全排出的核糖核酸呈嗜堿性的物質(zhì)，以煌焦油藍(lán)或者新亞甲藍(lán)活體染色而被凝聚并沉淀著色，在細(xì)胞質(zhì)中呈藍(lán)綠或者藍(lán)色的顆粒，這些顆粒呈現(xiàn)出枝點狀且出現(xiàn)絲狀連接組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而稱Ret〔5〕，當(dāng)紅細(xì)胞大量破壞，導(dǎo)致溶血性貧血，此時骨髓受貧血的刺激，代償能力迅速增加到正常值的6～8倍，較多的幼稚 Ret從骨髓池中釋放至外周血，導(dǎo)致Ret參數(shù)明顯上升，和正常對照組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明Ret參數(shù)分析能預(yù)示著溶血的嚴(yán)重程度及類型〔6〕。

山莨菪堿是我國特產(chǎn)茄科植物中山莨菪里提取出的生物堿，藥理作用機(jī)制是通過阻斷M膽堿能受體，導(dǎo)致平滑肌松弛，并影響血管內(nèi)皮的依賴性舒縮反應(yīng)〔7〕，以上可能是山莨菪堿調(diào)節(jié)血管張力并改善微循環(huán)的藥理學(xué)基礎(chǔ)。根據(jù)其能改善微循環(huán)的特點，在血液系統(tǒng)疾病中，山莨菪堿廣泛應(yīng)用于治療再生障礙性貧血、過敏性紫癜等〔8，9〕。

4 參考文獻(xiàn)

1聶玉玲，富 玲，王曉敏.血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜〔J〕.血栓與止血學(xué)，2010;16( 3)：131-2.

2張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第3版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1998:285-9.

3Tsai HM.Physiologic cleavage of von Willebrand factor by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion〔J〕.Blood，1996;87(10)：4235-44.

4Mannucci PM,Peyvand F.TTP and ADAMTS13：when is testing appropriate 〔J〕.Am Soc Hematol Educ Program,2007；2007：121-6.

5熊立凡.臨床檢驗基礎(chǔ)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:29-301.

6徐 勇，張婕婕.地中海貧血患者網(wǎng)織紅細(xì)胞多參數(shù)分析的意義〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·臨床生物學(xué)與檢驗學(xué)分冊，2005;26(1)：1-2.

7鮑穎霞，李慶平，汪 海，等.山莨菪堿舒張微血管作用與血管內(nèi)皮的關(guān)系〔J〕.中國藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志，2003，17(1)：111.

8鄧世周，陸冬良，鄧楊春.山莨菪堿與康力龍聯(lián)合治療再生障礙性貧血的療效觀察〔J〕.海軍醫(yī)學(xué)，2007；28(3)：216-7.

9劉紅華，毛紅群，董美蓉，等.復(fù)方甘草酸普注射液聯(lián)合山蓑若堿注射液治療過敏性紫癱66例療效觀察〔J〕.中國中醫(yī)藥科技，2006;13(1)：51-2.