老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素

張國(guó)強(qiáng) 胡四平

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310009)

老年患者全麻術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能紊亂(POCD)較為普遍，在骨科手術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)56%，而術(shù)后出現(xiàn)POCD與院內(nèi)患者的神經(jīng)衰弱發(fā)生率、護(hù)理時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間和住院死亡率呈現(xiàn)正相關(guān)〔1，2〕。本研究通過簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)老年人全身麻醉術(shù)后認(rèn)知水平進(jìn)行測(cè)試，分析影響老年手術(shù)患者POCD的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2012年1月至2013年6月來我院進(jìn)行外科手術(shù)全身麻醉的老年患者共109例，平均年齡(66.78±4.58)歲，<65歲65例；男57例，女52例；其中普外科手術(shù)66例，胸外科手術(shù)23例，泌尿外科手術(shù)16例，其他手術(shù)4例；按術(shù)后是否出現(xiàn)POCD分為：對(duì)照組81例術(shù)后未出現(xiàn)POCD，觀察組28例術(shù)后出現(xiàn)POCD。

1.2麻醉方法 術(shù)前均不使用鎮(zhèn)靜，硬膜外穿刺置管，利多卡因給藥后，測(cè)試阻滯平面，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，機(jī)械通氣并將潮氣量為8～10 ml/kg，麻醉維持采用0.05～0.20 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，術(shù)中記錄麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，均在設(shè)定麻醉劑量下順利完成手術(shù)。

1.3患者認(rèn)知功能評(píng)分 MMSE項(xiàng)目包括定向力10分、記憶力3分、注意力和計(jì)算力5分、回憶能力3分、語言能力9分共5個(gè)方面和12個(gè)項(xiàng)目，分值越高說明認(rèn)知水平越好。術(shù)前神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)評(píng)分均在正常范圍內(nèi)。MMSE正常參考值根據(jù)教育程度不同分別為24分(初中及以上組)、20分(小學(xué)組)、17分(文盲組)，小于以上分值則判定為有認(rèn)知功能障礙〔3〕。分別于術(shù)前1 d和術(shù)后1 w進(jìn)行測(cè)試。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況及MMSE評(píng)分比較 兩組性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組年齡≥65歲患者比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者文盲或小學(xué)學(xué)歷比例明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1 w觀察組MMSE評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況及MMSE評(píng)分比較〔n(%)〕

2.2老年患者POCD危險(xiǎn)因素分析 術(shù)后是否出現(xiàn)POCD(0=否，1=是)為因變量，年齡組(0=<65歲，1=≥65歲)、性別(0=女，1=男)、術(shù)后感染(0=否，1=是)、教育程度(0=文盲或小學(xué)，1=初中及以上)為自變量擬合Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡大、術(shù)后出現(xiàn)感染及受教育程度低的患者于術(shù)后1 w更容易出現(xiàn)POCD。見表2。

表2 老年患者POCD多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

老年患者POCD出現(xiàn)在術(shù)后1 w，大多數(shù)逐漸緩解，但是仍有15%的患者受影響至術(shù)后3個(gè)月〔4，5〕。本研究與張繼清等〔6〕報(bào)道的術(shù)后3 d POCD發(fā)生率為26.6%基本一致。國(guó)外關(guān)于術(shù)后POCD在全身和局部麻醉患者間比較無顯著性差異〔7〕，但是更多的研究表明POCD更容易發(fā)生在全身麻醉后〔8〕。國(guó)內(nèi)使用MMSE量表進(jìn)行認(rèn)知功能障礙測(cè)定報(bào)道較多，并取得了滿意結(jié)果〔9～11〕，關(guān)于POCD發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制及病因目前還不是十分清楚〔4〕，但是POCD的危險(xiǎn)因素包括年齡、術(shù)前認(rèn)知功能、手術(shù)時(shí)間,術(shù)后呼吸道并發(fā)癥和感染。而且有研究表明通過提高血氧飽和度、減少手術(shù)時(shí)間、降低麻醉深度等有效的干預(yù)措施，可以明顯改善患者預(yù)后〔12～14〕。高齡患者身體功能降低，對(duì)手術(shù)耐受性下降，因此術(shù)后更容易出現(xiàn)POCD；而老年患者由于免疫功能差，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，而感染會(huì)使機(jī)體各器官功能進(jìn)一步下降，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致POCD的概率明顯升高；低學(xué)歷的患者由于對(duì)手術(shù)過程難以理解，由此容易導(dǎo)致患者恐懼心理，影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致POCD發(fā)生。綜上，對(duì)于年齡大患者術(shù)后密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，同時(shí)預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，對(duì)于低學(xué)歷的患者應(yīng)該于術(shù)前向患者充分告知病情及手術(shù)過程，盡可能減少患者心理負(fù)擔(dān)，以期改善預(yù)后。

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