肝動脈灌注化療栓塞聯(lián)合DSA引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肝癌的療效

黃大慶 曾 波 牟忠亮 汪培英 周 石

(貴州電力職工醫(yī)院放射科，貴州 貴陽 550002)

原發(fā)性肝癌(HCC)是一種常見的惡性腫瘤。而且在臨床確診時(shí)大部分患者已處于巴塞羅那分期B-C期，大部分都無法行外科手術(shù)切除〔1〕?，F(xiàn)在臨床主要采用介入的治療方案，其中以肝動脈灌注化療栓塞(TACE)和射頻消融術(shù)(RFA)為主要的方法，且均取得了較好的臨床療效〔2～4〕。本文對近2年在我院先進(jìn)行TACE治療后聯(lián)合數(shù)字減影血管照影(DSA)引導(dǎo)下RFA治療的HCC患者給予臨床療效評估。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集我院2011年1月至2013年1月在貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科指導(dǎo)下進(jìn)行TACE治療后再接受射頻消融術(shù)100例肝癌患者的臨床資料，其中男64例，女36例，年齡29～81〔平均(54.1+11.2)〕。乙型肝炎患者 88例，丙型肝炎2例，自身免疫性肝炎1例。16例血甲胎蛋白(AFP)檢查未升高的患者均在CT引導(dǎo)下行肝穿刺活檢后病理學(xué)診斷證實(shí)，8例為肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)。其余患者均根據(jù)臨床病史、血清AFP指標(biāo)、腹部增強(qiáng)CT和(或)DSA造影診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2001年第八屆全國肝癌會議達(dá)成的專家共識。100名患者的腫瘤病灶共計(jì)178個(gè)(1～9個(gè)/人)。直徑為0.8～15.2 cm，其中病灶≤3.0 cm 116個(gè)，3.1～5.0 cm 37個(gè)，≥5.1 cm的25個(gè)。

1.2設(shè)備 東芝如意平板數(shù)字減影血管機(jī)，Yashrio、RH導(dǎo)管(規(guī)格5F，TERUMO，日本)，Progreat微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲系統(tǒng)(TERUMO，日本)，超滑導(dǎo)絲(TERUMO，日本)。射頻系統(tǒng) 1500X(RITA，美國)。射頻電極針 StarbustTM XL(RITA，美國)。

1.3手術(shù)方法 100例患者均先接受TACE治療2～3 w后，復(fù)查腹部CT了解碘油沉積的范圍。然后在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行RFA。(1)TACE：所有患者按Seldinger法行TACE治療，經(jīng)股動脈插管，治療1～2次，每次間隔45 d。盡可能超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}并確認(rèn)后，首先經(jīng)肝固有動脈內(nèi)導(dǎo)管注入造影劑明確肝癌范圍，在行腫瘤血管栓塞先前經(jīng)導(dǎo)管注入奧沙利鉑，奧沙利鉑130 mg/m2+吡柔比星30 mg/m2和超液化碘油5～10 ml進(jìn)行混和栓塞化療，注射時(shí)間>15 min。(2)RFA：RFA前先行DSA正側(cè)位及斜位透視，根據(jù)肝臟碘油沉積明確腫瘤的具體位置，再確定穿刺進(jìn)針的方向、角度及深度并做體表標(biāo)記。所以患者常規(guī)靜脈麻醉后，穿刺點(diǎn)局部切開約0.2～0.3 cm的進(jìn)針切口，在DSA透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，根據(jù)腫瘤的大小逐步釋放電極子針于消融靶點(diǎn)區(qū)，選擇相應(yīng)的消融功率和時(shí)間，然后外接射頻儀行消融治療。對小病灶一次消融，對較大病灶改變針道多次消融。射頻針尖溫度為105℃，15～30 min。一個(gè)位點(diǎn)消融結(jié)束后繼續(xù)行針道射頻止血、預(yù)防針道種植后拔針，再次透視確定有無氣胸的發(fā)生。如腫瘤體積較大可行多位點(diǎn)消融。

1.4觀察指標(biāo) (1)AFP值：測定術(shù)前及術(shù)后3、12個(gè)月AFP值進(jìn)行比較。(2)腫瘤體積：分別測量術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的腫瘤體積并進(jìn)行比較。計(jì)算公式使用V=πabc/6 cm3(V=體積、a=腫瘤長徑線，b=腫瘤短徑線，c=腫瘤高徑線，各徑線均采用CT圖像游標(biāo)卡尺由2名放射科醫(yī)生測量為準(zhǔn))估計(jì)每個(gè)腫瘤的體積〔5〕。(3)腫瘤完全壞死率的計(jì)算：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT或MRI的情況判斷腫瘤壞死情況，完全損毀為腫瘤呈現(xiàn)完全壞死征象，AFP值降至10 ng/ml以下、腹部增強(qiáng)CT掃描未見腫瘤強(qiáng)化和(或)肝動脈造影無腫瘤染色。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1AFP值 本組16例患者的AFP在正常范圍內(nèi)16.0%(16/100)，術(shù)前及術(shù)后均<10 ng/ml，其余84例患者AFP值均不同程度地增高。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月AFP值分別為(1 956.79±514.61)ng/ml、(243.53±128.65)ng/ml(t=14.22，P<0.001)。

2.2腫瘤體積 術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的腫瘤體積分別是(70.16±23.59)cm3、(49.28±19.35)cm3、(30.17±12.14)cm3、(11.78±9.13)cm3，相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.98，P<0.001)。

2.3腫瘤完全壞死率 本組共有152個(gè)病灶發(fā)生完全壞死，完全壞死率為85.4%。見表1。

表1 腫瘤完全壞死率

2.4并發(fā)癥情況 本組有4例(4%)患者發(fā)生并發(fā)癥，其中少量氣胸1例(2%)，術(shù)后3 d復(fù)查胸片均自行吸收；肝包膜下出血2例(3%)，予止血治療后好轉(zhuǎn)；膽汁瘤l例(1%)，采用經(jīng)皮肝穿刺膽汁瘤引流后 復(fù)查腹部CT基本消失。

3 討 論

目前TACE已成為非手術(shù)療法中的首選方法〔6,7〕。TACE這種治療方式相對于全身化療治療措施有著重要優(yōu)勢(集中治療病灶區(qū)域)，而且通過血管栓塞剝奪了癌病灶組織的血液供應(yīng)，最大限度地殺死癌細(xì)胞，最大限度地保存足夠的肝功能，減少全身副作用〔8〕。但既往的相關(guān)文獻(xiàn)〔9〕報(bào)道TACE治療肝癌的完全壞死率不超過40%。這可能是因?yàn)榘┙M織是多支動脈供血，在病灶區(qū)域血管栓塞后，腫瘤血管又會建立側(cè)支循環(huán)。另外，TACE對于治療乏血供的混合型肝癌效果較差，這主要是因?yàn)榛旌闲透伟┑难芊植驾^為缺乏，所以與富血供病灶相比，化療藥物或栓塞材料可能難以有效地并選擇性地灌注并保留在病灶中〔10〕。所以單純采用TACE治療的方法進(jìn)行治療后，患者仍然會發(fā)生腫瘤進(jìn)展或局部復(fù)發(fā)。而且對于已經(jīng)合并肝炎、肝硬化的肝癌患者來講，多次TACE治療后肝損的加重會加快肝硬化的發(fā)展，從而導(dǎo)致部分患者最后因嚴(yán)重的肝硬化及其并發(fā)癥而死亡。

采用RFA治療是在DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺將射頻電極直接插入腫瘤組織，利用射頻發(fā)射器發(fā)出的高頻射頻波來激發(fā)組織細(xì)胞產(chǎn)生高速離子振蕩及摩擦，從而產(chǎn)生熱能使局部溫度達(dá)到120℃。腫瘤組織對熱的耐受力較正常組織差，當(dāng)周圍組織溫度高于50℃即可出現(xiàn)凝固壞死，溫度超過60℃時(shí)腫瘤細(xì)胞內(nèi)的線粒體、溶酶體及蛋白質(zhì)和DNA將會出現(xiàn)不可逆變性。當(dāng)消融溫度超過105℃時(shí)，腫瘤及周圍組織會發(fā)生炭化。因此射頻消融后腫瘤周圍的組織會形成一個(gè)保護(hù)帶，從而阻斷腫瘤的供血并防止其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與其他局部消融治療相比，RFA后腫瘤組織壞死更確切但創(chuàng)傷相對較小〔11,12〕。

筆者體會到TACE后再行RFA治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)TACE術(shù)后切斷了腫瘤的血供，減少RFA治療時(shí)腫瘤穿刺出血及種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會，同時(shí)RFA在治療時(shí)射頻電極產(chǎn)生的熱能不易被癌組織周圍的血流帶走，從而降低了熱沉降效應(yīng)，進(jìn)一步提高腫瘤組織的局部溫度，增加RFA的療效〔13〕。(2)TACE治療后癌組織發(fā)生缺血壞死，部分癌組織會縮小，然后再進(jìn)行RFA治療便可以治療直徑>5 cm的腫瘤，從而擴(kuò)大了RFA治療適應(yīng)證。(3)TACE治療后，碘化油在腫瘤內(nèi)沉積，行RFA治療時(shí)起到導(dǎo)引作用，可清楚顯示腫瘤的大小、位置、邊緣的情況，從而確定RFA的治療范圍，對DSA透視下行RFA治療起到導(dǎo)引作用。(4)肝動脈造影可發(fā)現(xiàn)腹部增強(qiáng)CT上未能顯示的小病灶。

DSA引導(dǎo)下行RFA可在DSA透視下清楚觀察近膈頂、結(jié)腸等部位的病灶；實(shí)時(shí)透視下進(jìn)針可在顯示屏上清楚觀察射頻針的主針及子針的位置，能準(zhǔn)確實(shí)施多位點(diǎn)射頻治療〔14〕。RFA治療的首選對象是直徑≤3 cm的腫瘤，單次1個(gè)位點(diǎn)消融即可，對于多發(fā)性結(jié)節(jié)的腫瘤可以根據(jù)患者的病灶數(shù)量及位置選擇單次或多次、多位點(diǎn)的重復(fù)射頻消融治療，但是每次治療最好≤3個(gè)位點(diǎn)〔15,16〕。另外，筆者研究認(rèn)為RFA術(shù)后病變的完全壞死率與術(shù)后病變周圍是否形成保護(hù)環(huán)可能有一定關(guān)系。

本研究患者發(fā)生的主要并發(fā)癥為少量氣胸，其病灶均位于膈頂，所以對膈頂?shù)牟≡睿g(shù)前應(yīng)精確定位，并在呼氣末暫停時(shí)穿刺。避免呼吸運(yùn)動中穿刺及反復(fù)穿刺。在進(jìn)行單次多位點(diǎn)RFA時(shí)，改變射頻針進(jìn)針方向時(shí)針尖應(yīng)在肝包膜下1 cm左右調(diào)整，如果必須在肝包膜外調(diào)整方向則須進(jìn)行針道消融燒灼止血。2例肝包膜下少量出血均為穿刺次數(shù)過多所致，因此在穿刺時(shí)應(yīng)盡量避免多次穿刺。綜上所述，TACE聯(lián)合DSA引導(dǎo)下RFA對肝癌是一種安全有效的微創(chuàng)治療法，聯(lián)合治療術(shù)后腫瘤完全壞死率高，值得臨床推廣。

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