術前訪視對中老年骨性關節(jié)炎患者膝關節(jié)內側間室關節(jié)鏡內側松解術后生理應激反應的影響

俞璐璐

(舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院手術室，浙江 舟山 316000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎多以膝關節(jié)疼痛和運動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，給患者帶來較大的痛苦，影響其生活質量〔1〕。目前多以用保守和手術治療為主，然而保守治療存在起效慢、療效有限、病情易反復等弊端，手術治療雖效果明顯，但創(chuàng)傷大、疼痛較劇烈〔2〕。關節(jié)鏡以其療效肯定、并發(fā)癥少而廣泛應用于膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療，然而由于老年患者的生理、心理特殊性，以致于在術前如何更好地進行溝通已成為影響手術效果的關鍵環(huán)節(jié)。我科自2011年以來對收治的老年骨性關節(jié)炎擇期進行膝關節(jié)內側間室關節(jié)鏡內側松解治療的患者，引入術前訪視理念，效果甚佳。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入標準：①年齡≥50歲；②參照《骨關節(jié)炎診治指南》關于“膝骨性關節(jié)炎”的相關診斷標準〔1〕，并符合X 線影像、體征和癥狀表現(xiàn)；③患者意識清醒，簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的其他軀體疾患及活動性潰瘍患者；②嚴重的膝關節(jié)內外翻畸形；③藥物導致的繼發(fā)性膝骨性關節(jié)炎患者；④有藥物過敏史者；⑤依從性差，中途退出者。

根據上述標準，將2011年2月至2013年2月我科收治的78例骨性關節(jié)炎擇期進行膝關節(jié)內側間室關節(jié)鏡內側松解治療的患者納入研究。

1.2一般資料 所有患者男42例，女36例；年齡52～76歲，平均(63.8±2.1)歲，病程0.5～6年，平均(3.3±0.5)年；膝關節(jié)受損情況：單膝38例，其中右膝22 例、左膝16例，雙膝者40例；臨床表現(xiàn)：所有患者均以膝關節(jié)腫痛、活動受限為主要癥狀。骨性關節(jié)炎分級：采用Kellgren和Lawrence 四度分級，其中Ⅰ～Ⅱ級者42例，Ⅲ級者22例，Ⅳ級者14例。將所有患者按照隨機-平行對照原則分為術前訪視組(觀察組)以及常規(guī)術前準備組(對照組)，每組39例。兩組患者性別、年齡、病程、膝關節(jié)受損情況等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3術前準備方法 術前常規(guī)準備：主要包括常規(guī)檢查，糖尿病者術前控制空腹血糖在正常范圍。術前1～2 d指導患者進食高鈣、高蛋白、豐富維生素、易消化食物，多飲水。根據患者病情安置體位，抬高患肢，臥硬板床或氣墊床硬擋，保持關節(jié)功能位。監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等。

術前訪視〔3〕：主要分為“評估-診斷-計劃-實施-評價”5個訪視步驟，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者進行焦慮狀況以及對于即將進行手術的相關認知程度的評估；對于診斷為有焦慮的患者，手術室護士與患者及家屬進行有針對性的心理干預措施，包括讓患者更好地了解與手術和手術室相關的知識。查閱病歷，了解患者的基本情況，根據患者的文化程度、理解能力，選擇適當的訪視方式。告知患者術前禁食、禁飲知識，介紹手術室環(huán)境以及入手術室后的配合要點、注意事項，有針對性地介紹醫(yī)院的先進設備、關節(jié)鏡手術方式、麻醉方式，術中患者的狀況等。正式訪視時間為術前1 d，由巡回護士到病房進行訪視，主要依據訪視前調查和評估患者的認知程度，針對患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題進行針對性、具體性強的健康教育及心理疏導。繼而通過提問患者關節(jié)鏡手術相關基礎知識，評價其掌握的程度。

1.4手術方法〔4〕在膝關節(jié)局部麻醉下完成：①第一階段：清理范圍盡量向膝內側延伸，去除間隙內的炎性組織。②內側間溝的松解：在膝外上入路應用電動刨削器或切割鉗完成，保障松解了緊縮的內側髕股關節(jié)間隙，并且內側間溝無任何纖維性組織。③松解的最終評估：通過在髕骨下穿過關節(jié)鏡確認以前緊閉的內側髕股關節(jié)間隙能夠被輕易地打開，當膝關節(jié)處于完全伸直位時可以觀察到內側。

1.5觀察指標 心理應激反應指標：比較兩組患者術前血壓、脈搏、心率。焦慮程度評定：比較兩組患者訪視前、后焦慮狀態(tài)。手術療效：手術前、后應用KSS 50分主項評分進行疼痛評估，0分表示嚴重疼痛，50分無疼痛。術后KSS評分>40分或較術前提高>20分為治療成功的標準，否則視為失敗。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件行t或χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1訪視前后兩組患者心理應激反應比較 訪視前，兩組患者平均血壓、脈搏、心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；訪視后，觀察組的各項指標下降程度均高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2訪視前后兩組患者焦慮程度比較 訪視前，兩組患者HAMA評分比較無明顯差異(P>0.05)；訪視后，觀察組無論是總分，還是精神性焦慮、軀體性焦慮的因子得分下降程度均高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者的手術療效比較 觀察組手術成功36例(92.31%)，明顯優(yōu)于對照組〔31例(79.49%)〕(P<0.05)。

表1 訪視前后兩組患者心理應激反應比較

表2 兩組患者訪視前后HAMA評分比較

3 討 論

隨著現(xiàn)今醫(yī)療模式的轉變，手術室的工作更多傾向于以病人為中心的整體化護理，其中術前訪視是一種由醫(yī)護人員在術前向患者提供的相關知識講解，以及告知患者手術室環(huán)境等內容的護理程序〔3〕；同時，應激醫(yī)學證實：負性情緒反應可以影響下丘腦-腎上腺皮質軸的調節(jié)，大腦皮質邊緣系統(tǒng)與情緒密切相關，不良心理因素可抑制垂體促腎上腺皮質激素分泌，進而使糖皮質激素分泌減少〔5〕。因此，如何改善老年患者的不良情緒狀態(tài)，在疾病的治療中具有重要的臨床意義。術前訪視可有效緩解患者尤其是老年患者的手術相關知識的缺乏及焦慮情緒，從而減輕其心理壓力，在一定程度上提高患者的手術配合度，進而提高手術療效。本研究結果亦證實了這一觀點。

目前，臨床對于骨性關節(jié)炎患者的治療多以關節(jié)鏡為主，方法主要包括關節(jié)沖洗、關節(jié)清理、磨損成型和微骨折等，大多患者經關節(jié)鏡關節(jié)沖洗和清理后原有癥狀僅可以得到短期內的緩解，尚缺乏有效的治療措施〔6〕。本研究采用的膝關節(jié)內側松解治療之目的主要在于通過松解膝關節(jié)內側緊張的軟組織結構和去除增生的滑膜組織，進而緩解因關節(jié)內側緊張的軟組織和增生的滑膜組織導致的疼痛。同時，國外相關研究證實，內側滑膜的病變是骨性關節(jié)炎患者膝關節(jié)內側疼痛的常見原因，其中內側半月板周圍滑膜的炎性病變與相應的膝內側退變相關〔4〕提示去除膝關節(jié)內側所有的炎性滑膜能夠減少或抑制內側間室退行性病變的進展。

綜上，對于擇期進行骨性關節(jié)炎手術的老年患者術前訪視，可以有效緩解患者的不良生理狀態(tài)以及焦慮情緒，提高患者的手術配合度，進而提高患者的手術成功率，具有推廣價值。

4 參考文獻

1張錫梅.關節(jié)鏡治療老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎34例圍手術期的護理〔J〕.中國誤診學雜志，2011；24(12)：1487.

2Jinks C， Jordan K，Croft P.Osteoarthritis as a public health problem：the impact of developing knee pain on physical function in adults in the community:( KNEST 3)〔J〕.Rheumatology，2007;46(5)：877-81.

3韓玲玲.針對性的術前訪視對腹腔鏡膽囊切除術病人術前焦慮及術后恢復的影響〔J〕.護理研究，2009；23(7)：1736-8.

4桓秀國，喬偉松，張曉南.老年骨性關節(jié)炎膝關節(jié)內側間室關節(jié)鏡內側松解治療的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(2)：286-8.

5李海丹.31 例老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人行膝關節(jié)鏡手術的圍術期護理〔J〕.全科護理，2011；9(13)：496.

6陶 源，徐祖健，李 忠.膝骨關節(jié)炎關節(jié)鏡治療概況〔J〕.中醫(yī)正骨，2010；22(12)：41-3.