子宮體癌患者行腹腔鏡與腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)效果對比

何瀏銘

(欽州市婦幼保健院，廣西 欽州 535000)

目前腹腔鏡下行子宮切除術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后病率、住院時間等諸多方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)〔1〕。對子宮體癌的患者，當(dāng)達(dá)到手術(shù)體征時，最為常用的有行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH)和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)，本文擬對比子宮體癌患者行兩種手術(shù)治療的手術(shù)效果與臨床近期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007年6月至2012年12月在我院治療的子宮體癌患者57例，均達(dá)到手術(shù)體征。年齡54～74〔平均(59.2±5.4)〕歲，病程為Ⅰc～Ⅲ期。排除：凝血功能異常、腹部手術(shù)史、合并高血壓、心律失常等心腦血管病患者。隨機(jī)分為TLH(n=27)、LAVH(n=30)組，兩組年齡、體重、大子宮及病程等無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)灌腸、在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下，取膀胱截石位，臍部穿刺建立人工氣腹，二氧化碳(CO2)壓力維持14 mmHg上下，置入德國狼牌Richard-WOLF腹腔鏡探查盆腔，用杯狀舉宮器舉宮。腹腔鏡下，單極電凝切斷兩側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、闊韌帶、附件及骨盆漏斗韌帶，鈍性分離粘連，直至分離膀胱至陰道前壁。TLH組患者取抓鉗鉗夾子宮動脈，雙極電凝雙側(cè)子宮動靜脈，單極電鉤切斷并電凝子宮動脈斷端，對大子宮患者置入子宮旋切器，逐塊切除大部分宮體，而后單極切斷并電凝雙側(cè)主韌帶和骶韌帶；單極電鉤打開陰道穹窿，沿穹窿環(huán)形切開陰道壁，自陰道取出剩余宮體，鏡下縫合陰道殘端，留置1 cm引流口，沖洗腹腔，取出器械，完成手術(shù)。LAVH組患者解除氣腹轉(zhuǎn)后向陰道操作，在恥骨上距宮頸外口0.5 cm處環(huán)形切開陰道黏膜，分離子宮直腸、子宮膀胱反折，進(jìn)入盆腔，直視下完成兩側(cè)主韌帶、骶韌帶及子宮動靜脈血管的切斷、電凝、縫扎等手術(shù)操作，對大子宮患者子宮動脈切斷前可予10 U垂體后葉素加10 ml生理鹽水宮體底部推注或在處理子宮血管后采用子宮對中切開方式縮小子宮體，子宮體經(jīng)陰道取出，縫合陰道殘端，并留置1 cm引流口。最后，再次氣腹檢查殘端，沖洗腹腔、取出器械，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3～5 d，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥對癥處理。

表1 兩組患者基本情況

1.3觀察指標(biāo) 手術(shù)指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、子宮切除時間及轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)例數(shù)。其中：術(shù)中出血量估算采用容積法+面積法；容積法：術(shù)中吸盡羊水與盆腔內(nèi)積血液體，用吸引瓶中液體量減去沖洗液體量計算；面積法：術(shù)中紗布壓迫止血，按每1 cm2血濕紗布面積約等于1 ml血量計算〔2〕。子宮切除時間：自處理子宮韌帶始至子宮切除完成。手術(shù)預(yù)后指標(biāo)：記錄平均住院天數(shù)與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。其中：手術(shù)并發(fā)癥主要指術(shù)中有無泌尿道及周圍臟器損傷、住院期間內(nèi)有無術(shù)后皮下氣腫、腸梗阻、盆腔炎等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗或Fisher精確概率分析。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) TLH組術(shù)中出血量、子宮切除時間少于LAVH組(P<0.05)。見表2。兩組患者切除子宮體重量相近(P>0.05)，TLH組切除最大子宮體重量485 g,LAVH組最大子宮體重量467 g。TLH組術(shù)中有2例因子宮附件及腸管廣泛粘連，致解剖層次不清，分離粘連時反復(fù)出血，由于反復(fù)電凝會損傷泌尿道故轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；LAVH組有3例大子宮患者，術(shù)中由于出血致鏡下視野差，與周圍組織分離難度較大而轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比情況一覽表

2.2手術(shù)預(yù)后指標(biāo) 兩組患者術(shù)后切口愈合良好，無切口感染病例， TLH組患者術(shù)后陰道流血天數(shù)與平均住院日均略長于LAVH組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥中，TLH組術(shù)中損傷輸尿管、術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫、盆腔血腫各1例；LAVH組術(shù)中損傷輸尿管2例、膀胱1例。損傷泌尿道者，術(shù)中均給予修補(bǔ)術(shù)修復(fù)；盆腔血腫患者經(jīng)芒硝外敷3 d后血腫消失；皮下氣腫未經(jīng)特殊處理自行消退。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)預(yù)后指標(biāo)對比

3 討 論

腹腔鏡下子宮切除術(shù)根據(jù)是否保留宮頸，分為全子宮切除術(shù)和次全子宮切除術(shù)。截至目前，前者包括TLH與LAVH兩種術(shù)式，后者包括筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)和TLH。而對伴宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ～Ⅲ級或?qū)m頸Ⅲ度糜爛的子宮原位癌、難治性功能性子宮出血、子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生、子宮肌瘤、子宮腺肌病患者，學(xué)術(shù)界主張予以全子宮切除術(shù)〔3〕。但部分子宮內(nèi)膜異位癥患者、子宮腺肌病、多發(fā)性子宮肌瘤患者及盆腔炎患者由于宮旁組織增厚、子宮體不規(guī)則或炎性粘連，可致子宮體與宮旁組織解剖層次不清，分離困難，術(shù)中電凝極易損傷輸尿管與膀胱。同時，既往觀點認(rèn)為針對大子宮患者，由于子宮體過大活動度差，會造成舉宮困難，且大子宮血供豐富、血管粗大，鉗夾子宮體及電凝血管時極易造成出血，影響鏡下視野，會增加周圍臟器損害的概率而不適用于腹腔鏡手術(shù)〔4〕。因此，子宮切除前的盆腔探查尤為必要，對于盆腔存在廣泛臟器與組織粘連的患者，最好改行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)〔4〕。

TLH不同于LAVH的關(guān)鍵操作在于子宮動脈的凝切均在腹腔鏡下進(jìn)行，在處理子宮動脈及附近盆底組織較之LAVH術(shù)野更為清晰〔5〕。TLH手術(shù)在凝切子宮動脈時需將膀胱后壁下推，在向?qū)?cè)舉宮時可使輸尿管相對下移，在切斷子宮動脈時可盡量避免輸尿管的損傷〔6〕。同時，對于需要切除附件的患者，雙極電凝后切斷目標(biāo)韌帶，可減少出血甚至可以達(dá)到“無血”的要求。此外，TLH較之經(jīng)陰道手術(shù)，降低了對陰道和盆底肌肉的損傷，手術(shù)出血少，且較之LAVH手術(shù)只需一次氣腹過程，減少了二次氣腹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響〔7〕。有學(xué)者報道，只要腹腔鏡手術(shù)手法嫻熟，大多數(shù)大子宮切除術(shù)同樣適用TLH手術(shù)〔8〕。

LAVH是在傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)(VH)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，該術(shù)式能借助腹腔鏡探查盆腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，較之傳統(tǒng)VH損傷小、出血少；同時，原來VH操作比較困難的附件部分，可在腹腔鏡輔助下順利完成；此外，由于該術(shù)式向上牽拉子宮體，騰空盆腔，對大子宮子宮動脈的處理也能確保鏡下術(shù)野的清晰。因此，該術(shù)式降低了VH的難度并拓寬了VH的適應(yīng)證〔9〕。最后，陰道殘端縫合后再次行氣腹探查盆腔出血與臟器損傷情況，避免術(shù)中操作遺漏的損傷〔10〕。但LAVH手術(shù)畢竟只是VH手術(shù)的改進(jìn)術(shù)式，腹腔鏡探查后的手術(shù)步驟均改為陰道內(nèi)操作，手術(shù)視野較之TLH相對較差，且手術(shù)不可避免地對陰道和盆底肌肉造成損傷，Cheng等〔11〕報道LAVH術(shù)后陰道前后壁膨出的發(fā)生率要高于TLH手術(shù)。

綜上所述，對于行腹腔鏡全子宮切除的子宮體癌患者，術(shù)前要進(jìn)行仔細(xì)問詢與評估，對于大子宮患者可傾向于選擇開腹手術(shù)或術(shù)中果斷轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；而腹腔鏡手術(shù)則盡量選擇無腹部手術(shù)史、子宮周圍粘連清、子宮活動度大的患者。TLH術(shù)式避免了陰道操作，在視野上更為清晰，在整體手術(shù)效果及大子宮的處理方面優(yōu)于LAVH術(shù)。

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