髕骨骨折合并股骨外側(cè)髁骨折1例

楊田野 祁寶昌 張吉亭 趙天昊 陳登山 孫大輝

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

髕骨骨折在臨床較為常見，約占全身骨折的1%，多由直接暴力所致〔1〕。單純髕骨骨折診斷不難，但合并同側(cè)股骨髁骨折臨床則少見，相關(guān)報道不多。該類型骨折多由高能量損傷引起，如車禍，高處墜落等。由于解剖結(jié)構(gòu)等因素，股骨髁骨折在X線片有時不能被發(fā)現(xiàn)，加之臨床查體不細致及個人經(jīng)驗不足，易發(fā)生漏診。筆者于門診收治1名左側(cè)髕骨骨折合并同側(cè)股骨外側(cè)髁骨折患者進行臨床分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，60歲，3 m高處墜落致左膝疼痛，活動障礙2 d入院?，F(xiàn)病史：患者2 d前于3 m高處摔倒，左側(cè)膝部著地致傷，傷后前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線示左側(cè)髕骨骨質(zhì)不連續(xù)，并見多個不規(guī)則骨折塊。診斷為左側(cè)髕骨骨折，予以石膏固定等對癥治療，患者及家屬為求手術(shù)治療就診于我院，結(jié)合病史及輔助檢查，以左側(cè)髕骨骨折收入我院?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱、惡心、嘔吐，無胸悶、氣短、呼吸困難，無腹脹、腹痛，二便正常。查體：左膝腫脹，壓痛陽性，可觸及骨擦感，聞及骨擦音。左膝關(guān)節(jié)因疼痛活動受限，不能配合查體。左下肢血運良好，皮溫正常，神經(jīng)及感覺查體未見異常。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)正位側(cè)片：左側(cè)膝關(guān)節(jié)中下段骨質(zhì)不連續(xù)，見多個不規(guī)則骨折塊影(圖1)。術(shù)前臨床診斷：左側(cè)髕骨粉碎性骨折。

1.2治療 入院后經(jīng)必要術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。取左膝前中線形切口，逐層切開皮下組織，顯露髕骨骨折端，為粉碎性骨折，髕骨分離移位。于髕骨骨折端見股骨外側(cè)髁骨質(zhì)不連續(xù)。沿股四頭肌腱及髕韌帶內(nèi)外側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，屈膝充分顯露髕股關(guān)節(jié)面，見股骨外側(cè)髁骨折。以蟹爪鉗復(fù)位骨折后克氏針臨時固定，股骨外側(cè)髁以鎖定鋼板及埋頭螺釘固定。以蟹爪鉗復(fù)位髕骨骨折，并予以可吸收線環(huán)扎，以克氏針聯(lián)合張力帶鋼絲固定。被動屈伸活動左側(cè)膝關(guān)節(jié)，骨折無移位，活動未見異常。術(shù)后予以消腫、止痛等對癥治療。術(shù)后復(fù)查左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示骨折對位對線良好，固定牢靠(圖2)。2 w后開始在CPM機上行功能鍛煉。術(shù)中補充臨床診斷：左股骨外側(cè)髁骨折。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪8個月?；颊咝g(shù)后前3個月患肢部分負重，6個月時完全負重行走無疼痛感，左膝關(guān)節(jié)主動活動：伸0°，屈110°。無關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等臨床表現(xiàn)。復(fù)查X線示骨折線模糊，骨折愈合良好。患者現(xiàn)左膝功能恢復(fù)良好，對治療效果滿意。

正位

側(cè)位

正位

側(cè)位

3 討 論

髕骨骨折合并股骨髁骨折臨床較為罕見，其受傷機制可能為：當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位時，暴力直接作用于髕骨，而后暴力傳導(dǎo)至股骨髁引起骨折，以上體位受傷時多造成髕骨及股骨髁粉碎骨折，股骨髁多為髁間骨折，曾“T”或者“Y”型。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲位時，三角形的髕骨緊貼于股骨髁，暴力由髕骨傳導(dǎo)至股骨髁后，三角形的髕骨如同楔子一樣將股骨兩髁劈開，如暴力偏于一側(cè)則多引起股骨單側(cè)髁骨折〔2〕。詳細詢問病史，患者受傷時膝關(guān)節(jié)屈曲位并外側(cè)先著地。該患骨折類型符合以上分析的受傷機制。此類骨折多由高能量損傷引起，多合并復(fù)合傷，臨床查體不細易漏診。該患者就診時左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛陽性，髕骨處可觸及骨擦感，可明確診斷為髕骨骨折。臨床醫(yī)生如經(jīng)驗較少，往往忽視了對周圍結(jié)構(gòu)的查體。高能量外傷的患者，應(yīng)詳細詢問其病史、受傷經(jīng)過，臨床查體應(yīng)細致，充分考慮到其他部位可能發(fā)生的損傷。王炳禧等〔3〕報道，股骨髁骨折常合并半月板、韌帶損傷。除常規(guī)行X線檢查外，筆者建議行三維CT及MRI全面系統(tǒng)檢查，以防止漏診而耽誤治療。此類骨折較少見，治療困難，致殘率高〔4〕。該類型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上需恢復(fù)關(guān)節(jié)面之平整，達到解剖復(fù)位，防止術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生；堅強有效的內(nèi)固定為治療所必須，為術(shù)后早期功能鍛煉提供保證。術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)為評價治療效果的重要因素〔5〕。本例患者髕骨骨折采用克氏針張力帶鋼絲固定，國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO)組織推薦其作為橫行髕骨骨折治療的首選方法〔6〕。竺湘江等〔7〕報道，通過生物力學(xué)等實驗證明，該方法治療髕骨橫行骨折穩(wěn)定性最高，可為術(shù)后早期功能鍛煉提供保證。股骨外側(cè)髁部骨折采用螺釘鋼板系統(tǒng)固定，該股骨髁遠端鋼板設(shè)計與骨骼外形相匹配，并通過遠端多枚松質(zhì)骨螺釘提供加壓，使骨折解剖復(fù)位同時達到堅強內(nèi)固定，以便于膝關(guān)節(jié)早期行功能鍛煉。術(shù)后采用“早鍛煉，晚負重”原則〔8〕，術(shù)后2 w行功能鍛煉，術(shù)后6個月完全負重?；颊呋謴?fù)良好，隨訪期間未見并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，該類型骨折多由高能量損傷引起，急診時病史采集應(yīng)詳細，查體應(yīng)仔細，輔助檢查應(yīng)全面，防止漏診。如病情允許，早期行手術(shù)治療，術(shù)中做到解剖復(fù)位及堅強內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率并為術(shù)后早期功能鍛煉、日后負重提供保障。術(shù)后告知患者早期功能鍛煉重要性，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 參考文獻

1王滿宜，曾炳芳.骨折治療的AO原則〔M〕.第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：598-9.

2鮑宜周,張玉武,傅之貴.髕骨骨折合并同側(cè)股骨髁骨折的治療〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995;10(2):77-8.

3王炳禧，李保良，王興水.52例移位股骨髁骨折治療效果追蹤觀察〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(8)：1088-90.

4王玉欽，王保進.髕骨骨折并同側(cè)股骨髁骨折的治療體會〔J〕.菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報,1999；11(4)：42-3.

5鐘子云，劉 盾.69例股骨髁骨折的手術(shù)治療分析〔J〕.局部手術(shù)學(xué)雜志，2012；21(6)：650-1.

6Scolaro J，Bernstein J，Ahn J.Patellar fractures〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2011；469(4)：1213-5.

7竺湘江，趙 勇，宋南炎，等.經(jīng)皮與切開復(fù)位鋼絲環(huán)扎加“8”字張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的病例對照研究〔J〕.中國骨傷，2013；26(6)：449-52.

8王嘉明.股骨遠端骨折的逆行髓內(nèi)釘治療〔J〕.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009；18(6)：387-8.