老年患者非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)圍術(shù)期心肌損傷相關(guān)指標(biāo)和心臟功能

胡曉燕 徐秋萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310016)

隨著人們生活水平的不斷提高，人均壽命的延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)發(fā)病率也隨之增加，并成為人群主要死亡原因之一。冠脈搭橋手術(shù)(CABG)是治療冠心病最為有效的治療方式〔1〕，而其中非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCABG)，因其能夠有效避免體外循環(huán)損傷以及心肌缺血再灌注損傷，具有安全性高、可靠性好等優(yōu)點(diǎn)，目前被廣泛應(yīng)用于需要進(jìn)行CABG治療的冠心病患者。自2011年起，逐步將OPCABG作為治療冠心病CABG患者的主要手段，本文就采用此法治療的老年冠心病患者進(jìn)行心肌損傷指標(biāo)及心臟功能進(jìn)行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年6月至2012年6月行OPCABG治療的冠心病患者30例為觀(guān)察組，其中男19例，女11例，年齡65～74〔平均(69±3)〕歲；體重51～90 kg，平均(62±8)kg。其中穩(wěn)定型心絞痛12例，不穩(wěn)定型心絞痛18例。合并高血壓7例，糖尿病15例，心律失常11例，腎功能不全3例。術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)8級(jí)，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例。另選取同期行體外循環(huán)CABG治療的30例冠心病患者為對(duì)照組，其中男17例，女13例，年齡66～75〔平均(70±5)〕歲；體重53～89 kg，平均(75±7)kg。其中穩(wěn)定型心絞痛9例，不穩(wěn)定型心絞痛21例。合并高血壓6例，糖尿病14例，心律失常12例，腎功能不全2例。術(shù)前NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)2例。所有患者術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查，動(dòng)脈血?dú)夥治?，心臟超聲檢查和肺功能測(cè)定。所有病例均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。兩組患者性別、年齡、體重、病程等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀(guān)察組 給予患者冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)前常規(guī)治療和術(shù)前準(zhǔn)備，采用靜吸復(fù)合麻醉進(jìn)行常規(guī)氣管插管。常規(guī)進(jìn)行心電圖、中心靜脈壓、橈動(dòng)脈壓、鼻咽溫度和尿量監(jiān)測(cè)。使用藥物控制患者心率為50～60次/min，血壓(80～100)/(50～60)mmHg。觀(guān)察組中，部分患者依據(jù)病情需要及患者意愿，在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的支持下實(shí)施OPCABG。采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺法(Seldinger法)置入IABP，使用8F40 ml ARROW氣囊導(dǎo)管，以及KAAT Ⅱ型機(jī)器，采取心電或動(dòng)脈壓觸發(fā)模式進(jìn)行。依據(jù)床旁正位X線(xiàn)胸片確定導(dǎo)管的位置，應(yīng)用肝素抗凝，監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)，1～2 h/次，保持ACT在160～200 s之間。于撤除時(shí)減輔助次數(shù)至1∶3，觀(guān)察30 min后，如果循環(huán)狀況穩(wěn)定則可以撤除IABP。局部壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)20 min，加壓包扎。術(shù)后所有患者送往重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行監(jiān)護(hù)及處理。

1.2.2對(duì)照組 采用體外循環(huán)GABG進(jìn)行治療。靜吸復(fù)合麻醉，常規(guī)氣管插管，取仰臥位，胸骨正中切口開(kāi)胸，控制患者心率保持在50～60次/min，血壓(80～100)/(50～60)mmHg。監(jiān)測(cè)心電圖、中心靜脈壓、橈動(dòng)脈壓、鼻咽溫度以及尿量。確保手術(shù)在26℃～28℃體外循環(huán)下施行，患者按照體重3 mg/kg肝素進(jìn)行全身肝素化，主動(dòng)脈阻斷后，經(jīng)升主動(dòng)脈灌注4∶1含血停跳液，心包腔內(nèi)放置冰屑局部降溫。標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)行遠(yuǎn)心端吻合，心臟復(fù)跳后，完成血管橋與升主動(dòng)脈近心端吻合。術(shù)中鼻咽溫度維持在30℃～35℃。術(shù)后送至ICU監(jiān)護(hù)及處理。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 兩組患者于麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)結(jié)束后即刻、術(shù)后24、72、168 h進(jìn)行血肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)以及肌酸激酶同工酶(CK-MB)的檢測(cè)，并進(jìn)行對(duì)比分析；兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后2、12 h進(jìn)行心功能相關(guān)指標(biāo)心臟指數(shù)(CI)、左心室收縮壓(LVSP)、左室做功指數(shù)(LVSWI)以及右室做功指數(shù)(RVSWI)等的檢測(cè)，并進(jìn)行對(duì)比分析。此外，對(duì)比觀(guān)察組中采用IABP患者(IABP組)和未采用IABP患者術(shù)后CI及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況；對(duì)觀(guān)察組患者IABP放置前、放置24 h后以及撤除時(shí)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、尿量(UV)、多巴胺(Dop)及腎上腺素(Epi)用量進(jìn)行觀(guān)察和對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍術(shù)期cTnI、CK-MB的變化情況 兩組患者cTnI、CK-MB的變化趨勢(shì)基本一致。手術(shù)前兩者均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后有輕度升高，術(shù)后24 h達(dá)到最高峰，術(shù)后168 h恢復(fù)到手術(shù)前水平。見(jiàn)表1，2。

2.2兩組患者圍術(shù)期心功能相關(guān)指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組患者CI、LVSP、LVSWI、RVSWI水平無(wú)顯著性差異(P>0.05)；而術(shù)后即刻、術(shù)后2、12 h觀(guān)察組CI、LVSP、LVSWI、RVSWI水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3觀(guān)察組應(yīng)用IABP情況 觀(guān)察組中15例采用了IABP支持，將其作為IABP組，其余15例作為非IABP組，兩組患者術(shù)后CI〔(3.65±0.72)vs(3.57±0.87)L·min-1·m-2〕及心肌梗死(0 vs 1例)、二次開(kāi)胸止血(均0例)、腦血管意外(0 vs 1例)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IABP放置后，患者HR逐步下降、MAP上升，UV增多，生命體征穩(wěn)定，整體循環(huán)狀況明顯好轉(zhuǎn)；同時(shí)，血管活性藥物用量逐漸減少。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者圍術(shù)期cTnI含量的變化

表2 兩組患者圍術(shù)期CK-MB含量的變化

表3 兩組患者圍術(shù)期心功能相關(guān)指標(biāo)的比較

表4 觀(guān)察組應(yīng)用IABP不同階段血流動(dòng)力學(xué)變化及血管活性藥用量比較

3 討 論

冠心病是中老年人的常見(jiàn)病，CABG是治療冠心病的有效方法。CABG是一種將狹窄冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，從而改善心肌血液供應(yīng)的治療方式，最終改善心功能，解除或緩解心絞痛癥狀。隨著CABG技術(shù)的不斷改進(jìn)和醫(yī)療水平的逐步提高與完善，這項(xiàng)手術(shù)已非常成熟，手術(shù)病死率降低到不足2%〔2〕。但常規(guī)CABG需要在體外循環(huán)、主動(dòng)脈阻斷、心臟停搏的條件下進(jìn)行，難免會(huì)造成心肌缺血再灌注損傷〔3〕。而心肌損傷的程度與圍術(shù)期低心排綜合征、心律失常等并發(fā)癥直接相關(guān)，與患者預(yù)后有著密切聯(lián)系。同時(shí)，體外循環(huán)增加了炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征〔4〕，進(jìn)而造成器官和組織損害。而非體外循環(huán)CABG則通過(guò)下述優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了這些不利因素：①心臟不停跳能夠維持冠脈灌注壓，而麻醉師用藥則起到了輔助作用；②跳動(dòng)心臟的血流分布與手術(shù)前狀態(tài)類(lèi)似，非缺血區(qū)接近生理，心內(nèi)膜下不缺血；③心臟持續(xù)跳動(dòng)產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流；④避免了體外循環(huán)造成的機(jī)體損傷，亦縮短了整個(gè)手術(shù)時(shí)間，減少正性肌力藥和異體輸血引起的損傷〔5〕。

本文中就非體外循環(huán)OPCABG對(duì)圍術(shù)期患者心肌損傷相關(guān)指標(biāo)的變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)非體外循環(huán)CABG對(duì)患者心肌損傷小，表現(xiàn)在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清心肌損傷、心功能相關(guān)指標(biāo)的波動(dòng)小〔6，7〕。本研究結(jié)果提示觀(guān)察組患者的CI、LVSP、LVSWI以及RVSWI波動(dòng)更小，說(shuō)明觀(guān)察組患者心臟功能所受影響更小。研究結(jié)果還提示放置IABP后，生命體征及循環(huán)狀況均能較好改善，血管活性藥物用量明顯減小，且未造成明顯的心肌損害，未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，與體外循環(huán)手術(shù)相比，在IABP的支持下實(shí)施OPCABG，具有對(duì)心肌損傷更小，利于術(shù)后患者盡早康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 參考文獻(xiàn)

1鄭 華,王學(xué)民,胡麗琴.體外循環(huán)與非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)的臨床研究〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009；8(10)：93-6.

2祝大麗,謝懷平,李艷紅,等.胞二磷膽堿及腦活素治療新生兒缺氧血性腦病的療效觀(guān)察〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007；7(9)：1958-9.

3Krukenkamp IB, Levitsky S.Physiology and cellular mechanism of myocardial protection〔J〕.Am J Surg, 1996；172(1):79-84.

4Yokoyama T, Baumgartner FJ, Gheissari A,etal.Off-pump verus on-pump coronary bypass in high-risk subgroups〔J〕.Ann Thorac Surg, 2000；70(5):1546-50.

5陳 彧,王京生,萬(wàn) 峰,等.非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)術(shù)后早期心臟功能評(píng)價(jià)〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2001；17(4):219-20.

6Vazquez-Jmenez JF, Liakopoulos OJ, Qing M,etal.Tumor necrosis factor-alpha and troponin I release in porcine cardiac lymph and coronary sinus blood before and after cardiopulmonary bypass〔J〕.Lymphology, 2002；35(3):105-13.

7Takeda S, Nakanishi K,Ikezaki H,etal.Cardiac maker responses to coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass and aortic cross-ciamping〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth, 2002；16(4):421-5.