老年直腸癌患者行腹腔鏡與開(kāi)腹根治術(shù)的臨床對(duì)比

殷紅專(zhuān) 郝 榮 閆兆鵬 孫 威 尹劍橋 劉寶林 蘇 琪

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)病外科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比,在出血量、術(shù)后疼痛以及胃腸功能恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢(shì)〔1～3〕，術(shù)后5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔2～7〕。如今老年直腸癌患者越來(lái)越多〔8，9〕，可腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于老年患者的療效存在爭(zhēng)議。本研究為腹腔鏡直腸癌手術(shù)發(fā)展提供詢(xún)證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 結(jié)直腸肛門(mén)病外科自2009年9月至2011年5月70歲以上直腸癌患者162例，在患者知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行前瞻非隨機(jī)性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲,并有一定文化可以理解調(diào)查問(wèn)卷。②單原發(fā)直腸癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并經(jīng)術(shù)前病理證實(shí),需行手術(shù)治療。③Dukes分期A～C期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途自動(dòng)終止治療者。②術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝功能、腎功能障礙者。④文盲或有精神疾病史。⑤行預(yù)防性回腸造瘺,患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)需行回納手術(shù)。⑥術(shù)前因各種原因存在SIRS者。⑦腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。⑧拒絕接受問(wèn)卷調(diào)查。共計(jì)132例患者提供了完整資料。依據(jù)患者本人及家屬意愿分別納入腔鏡組54例(LR組)，開(kāi)腹組78例(OR組)。

1.2方法 兩組手術(shù)均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則及直腸癌手術(shù)直腸系膜切除原則(TME)。本研究采用自制調(diào)查表，包括一般資料、術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等)、術(shù)后恢復(fù)情況(排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后尿管留置時(shí)間、全身炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間等)?；颊呷朐禾顚?xiě)調(diào)查表一般情況并建立個(gè)人檔案，術(shù)后逐漸完善。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)錄入核查無(wú)誤后，應(yīng)用SAS9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，fisher確切概率法及t檢驗(yàn)行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 在年齡、性別、病理分期、腫瘤位置、術(shù)式及術(shù)后并發(fā)癥等比較LR組與OR組無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2術(shù)中情況 LR組術(shù)中出血明顯少于OR組(P<0.01)，手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 LR組與OR組一般情況比較

表2 LR組與OR組術(shù)中情況比較

2.3術(shù)后恢復(fù)情況 排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間，SIRS持續(xù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間LR組明顯低于OR組(P<0.01)。LR組留置尿管時(shí)間少于OR組(P<0.05)。LR組切口感染少于OR組(P<0.05)。吻合口瘺、腸梗阻、二次留置尿管兩組無(wú)差異(P>0.05)，兩組術(shù)后總體并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 LR組與OR組術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可保證足夠的切除范圍，達(dá)到TME根治原則〔10，11〕。本研究顯示老年人LR組與OR組對(duì)比，在術(shù)中出血，術(shù)后恢復(fù)情況等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。淋巴結(jié)清掃兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與大量臨床研究結(jié)果是一致的〔12～14〕，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)應(yīng)用于老年人是可以達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的效果，可切除腫瘤及系膜并進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃，達(dá)到直腸癌根治原則。

本文表明腹腔鏡應(yīng)用于老年人可表現(xiàn)出腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視野廣泛、操作要求細(xì)致、對(duì)腸功能干擾小，同時(shí)機(jī)體創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)較輕。兩手術(shù)時(shí)間無(wú)差異說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用熟練程度與開(kāi)腹對(duì)比可達(dá)到同一水準(zhǔn)。老年直腸癌術(shù)后總體并發(fā)癥兩組比較并沒(méi)有明顯差異，LR組雖未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，但和OR組比較，切口感染還是減少的。本研究的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)至少可說(shuō)明腹腔鏡應(yīng)用于老年患者是不會(huì)造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加。同時(shí)LR組中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口及穿刺口出現(xiàn)腫瘤種植，這與我們術(shù)者們嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則密不可分：術(shù)中避免直接鉗夾瘤體，術(shù)后洗凈腹腔內(nèi)氣體后拔出Trocar，切口盡量取小，取標(biāo)本時(shí)使用切口保護(hù)器，同時(shí)應(yīng)用化療藥物植入腹腔，清洗切口，只要操作得當(dāng)，切口轉(zhuǎn)移是可避免的。

老年患者具有自身的特殊性，術(shù)前心血管及呼吸系統(tǒng)疾病合并證者多，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激能力較差〔15〕，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對(duì)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)與通氣功能有一定不利影響〔16～18〕。為此，術(shù)前對(duì)老年人心肺情況評(píng)估是非常重要的，術(shù)中及術(shù)后都應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。術(shù)中建立CO2氣腹時(shí)應(yīng)緩慢注氣，可在術(shù)中將壓力控制在10～12 mmHg之間，尋求麻醉師配合，術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，降低不利影響。腹腔鏡手術(shù)是可以減輕手術(shù)對(duì)老年人的創(chuàng)傷性，增加手術(shù)的安全性。

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