同種異體輸血及自體血回輸在脊柱手術(shù)圍術(shù)期的預(yù)測(cè)因素

陳 龍 張馮江 胡雙飛 嚴(yán) 敏

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310009)

脊柱內(nèi)固定術(shù)是骨科常見(jiàn)手術(shù)，由于其豐富的血供和手術(shù)操作的復(fù)雜性使得它總與大量出血、輸血相關(guān)〔1〕，Woods等〔2〕報(bào)道，成人的脊柱手術(shù)至少有30%接受異體輸血。當(dāng)前，由于臨床用血的緊張和人們對(duì)避免異體輸血觀念的逐步深入，術(shù)中自體血的回收技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，它的安全性和有效性也得到了臨床的認(rèn)可〔3，4〕。倘若在術(shù)前即可預(yù)測(cè)圍術(shù)期異體輸血和術(shù)中自體血回輸?shù)目赡?，進(jìn)行針對(duì)性的準(zhǔn)備，在臨床具有積極的意義。目前對(duì)于脊柱手術(shù)自體血回輸預(yù)測(cè)因素的研究一直未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，對(duì)于異體輸血因素的相關(guān)研究〔2，5〕大多是建立在歐美患者術(shù)前情況和手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)之上，是否一樣適用于國(guó)內(nèi)的脊柱手術(shù)也未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文擬探討圍術(shù)期輸血和術(shù)中自體血回輸?shù)念A(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)本院2011年9月至2012年12月進(jìn)行脊柱手術(shù)的253例成年患者進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。其中男135名，女118名，年齡51～91歲，體重45～100 kg，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)?；颊呷胧液笮兄行撵o脈、橈動(dòng)脈穿刺置管、連續(xù)心電圖、有創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SpO2)、二氧化碳分壓(PetCO2)監(jiān)測(cè)，常規(guī)靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，手術(shù)完成后，患者送予麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)復(fù)蘇?；颊呷丝诮y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等術(shù)前相關(guān)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1數(shù)據(jù)來(lái)源 入選數(shù)據(jù)來(lái)源于本中心5個(gè)不同的醫(yī)療組。考慮到本研究會(huì)通過(guò)包含5～6個(gè)變量的回歸模型來(lái)分析，因此至少需要6×10=60例〔6〕接受異體紅細(xì)胞(RBC)輸血或術(shù)中自提血回輸?shù)牟±?，因此至?0×4=240例納入輸血因素分析研究范圍，60×2=120例納入自體血回輸分析研究范圍。

表1 253例患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等術(shù)前相關(guān)數(shù)據(jù)〔n(%)〕

1)1例患者可服用>1種藥物；2)1例患者可有>1種并發(fā)癥；3)1例患者有>1個(gè)術(shù)前診斷

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 排除有頸椎手術(shù)、多發(fā)或復(fù)合傷、腫瘤或感染手術(shù)、再次手術(shù)的患者。

1.3輸血制品管理指征 圍術(shù)期的輸血標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部于2000年6月1日發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》專家組制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》〔7〕執(zhí)行。濃縮RBC輸血參考：(1)血紅蛋白(Hb)>100 g/L，可以不輸。(2)Hb<70 g/L，應(yīng)考慮輸。(3)Hb在70～100 g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。

1.4研究變量與基本數(shù)據(jù)

1.4.1術(shù)前相關(guān)數(shù)據(jù) 人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(年齡、性別、體重、ASA分級(jí))，術(shù)前并發(fā)癥(高血壓、冠心病、COPD、骨質(zhì)疏松、糖尿病等)、術(shù)前抗凝藥物(阿司匹林、氯吡格雷)，術(shù)前骨科病史(創(chuàng)傷、脊柱退行性疾病)和術(shù)前最后1次Hb值、血小板(PLT)計(jì)數(shù)和凝血酶原時(shí)間(PT)值、術(shù)前異體RBC使用量。

1.4.2術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù) 手術(shù)類型(手術(shù)入路、椎體內(nèi)固定數(shù)、椎板切除減壓、椎體融合數(shù)、截骨術(shù)、椎弓根植骨術(shù))，術(shù)中自體血回收技術(shù)使用情況、回輸血容量(使用回收技術(shù)的患者)、術(shù)中異體RBC使用量、術(shù)中其他血制品使用情況、總輸液量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、麻醉醫(yī)師和主刀醫(yī)生。

1.4.3術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù) 異體RBC使用量(包括術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后7 d內(nèi))和出院前最后1次Hb值，其他血制品使用情況(術(shù)后7 d內(nèi))。

2 結(jié) 果

2.1本研究5個(gè)醫(yī)療組異體RBC和術(shù)中自體血回收使用情況 本中心的脊柱手術(shù)的輸血率在25%～30%，術(shù)中自體血回輸發(fā)生率約50%。5個(gè)醫(yī)療組的異體輸血及自體血液回輸?shù)木唧w情況，見(jiàn)表2。

表2 5個(gè)醫(yī)療組異體RBC和術(shù)中自體血回收使用情況〔n(%)〕

2.2Logistic回歸模型中預(yù)測(cè)異體RBC輸血和自體血回輸?shù)南嚓P(guān)因素分析 選擇術(shù)中至術(shù)后7 d有無(wú)使用異體RBC和是否進(jìn)行自體血回輸作為回歸分析的因變量；建立2個(gè)回歸分析模型：(1)與異體輸血相關(guān)的術(shù)前和術(shù)中因素；(2)與是否自體血回輸相關(guān)的術(shù)前和術(shù)中因素。其中缺失指標(biāo)根據(jù)在大量變量的參數(shù)中有個(gè)別缺失值時(shí)按Jackson統(tǒng)計(jì)方法取其同類近似平均值彌補(bǔ)進(jìn)行處理。見(jiàn)表3。

2.3圍術(shù)期同種異體RBC使用情況 253例病例中32.0%的患者圍術(shù)期接受了異體RBC輸血，其中8.6%的患者術(shù)前輸血，58.0%的患者術(shù)中輸血，54.3%的患者術(shù)后7 d內(nèi)接受輸血。總體的異體RBC平均輸注量為1.0 U，RBC輸血患者的平均輸注量為3.1 U。對(duì)異體RBC輸血的患者來(lái)說(shuō)：43.3%的RBC輸血量發(fā)生在術(shù)中，70%發(fā)生在手術(shù)當(dāng)天，84.6%發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后3 d內(nèi)。

患者出院前最后一次Hb平均值為(10.8±1.5)g/dl，使用自體血回收技術(shù)和沒(méi)有使用的患者Hb(11.3±1.5)g/dl相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4同種異體RBC輸血的預(yù)測(cè)因素 術(shù)前和術(shù)中因素的回歸模型中，術(shù)中和術(shù)后異體RBC輸血的二元Logistic回歸分析(進(jìn)入法)顯示：年齡、術(shù)前Hb值、內(nèi)固定節(jié)段≥4節(jié)、椎弓根釘≥6枚、椎體融合節(jié)段≥3節(jié)和椎板切除減壓是異體RBC輸血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表4。

表3 Logistic回歸模型中預(yù)測(cè)異體RBC輸血和自體血回輸?shù)难芯恳蛩?/p>

表4 異體RBC輸血相關(guān)因素的二分類Logistic回歸預(yù)測(cè)模型結(jié)果

2.5術(shù)中失血量 253例患者術(shù)中失血量為(952±721)ml，其中有使用自體血回收技術(shù)但沒(méi)有得到自體血量回輸?shù)?5例病例術(shù)中失血量相對(duì)更低為(402±101)ml。

2.6術(shù)中自體血回收技術(shù)使用情況 本中心自體血回收技術(shù)使用和異體RBC使用情況描述，見(jiàn)表5。共176例(69.6%)患者在手術(shù)中使用自體血回收技術(shù)，其中121例進(jìn)行自體血回輸，有效回輸發(fā)生率為68.8%，回輸血量為(719±329)ml，其自體血回輸血量分布情況，見(jiàn)圖2。

圖2 121例自體回輸病例回輸血量分布圖

2.7術(shù)中自體血回輸?shù)念A(yù)測(cè)因素 術(shù)前和術(shù)中因素的回歸模型中，術(shù)中自體血回輸?shù)亩狶ogistic回歸分析(進(jìn)入法)顯示：手術(shù)入路、內(nèi)固定節(jié)段數(shù)≥4節(jié)、椎弓根釘數(shù)≥6枚、融合椎體數(shù)≥3節(jié)和術(shù)中椎板切除減壓節(jié)段≥2節(jié)是術(shù)中自體血回輸與否的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表5，表6。

表5 根據(jù)自體血回收技術(shù)使用情況和圍術(shù)期異體紅細(xì)胞使用情況

表6 是否有回輸相關(guān)因素的二分類回歸Logistic回歸預(yù)測(cè)模型結(jié)果

3 討 論

本研究旨在發(fā)現(xiàn)哪些因素能預(yù)測(cè)脊柱內(nèi)固定手術(shù)同種異體RBC輸血和術(shù)中有效自體血回輸，本中心脊柱內(nèi)固定術(shù)的同種異體RBC輸血率為32%，術(shù)中自體血回收使用率為69.6%，術(shù)中有效自體血回輸率為47.8%，其中31.2%的患者無(wú)效的使用了自體血回收技術(shù)。

高齡、術(shù)前低Hb值、椎板切除減壓術(shù)、多節(jié)段椎體融合、多節(jié)段和多椎弓根釘內(nèi)固定是脊柱內(nèi)固定手術(shù)同種異體RBC輸血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Lenoir等〔5〕的研究不完全一致。其中多節(jié)段內(nèi)固定、多節(jié)段椎體融合、經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)對(duì)患者圍術(shù)期異體輸血的意義最為重大，因?yàn)閮?nèi)固定節(jié)段的增加勢(shì)必增加脊柱剝離的范圍，椎體融合時(shí)需解壓硬膜外靜脈和廣泛的去皮質(zhì)骨，椎板切除減壓需清楚的可視化神經(jīng)結(jié)構(gòu)，這些因素必定使失血量進(jìn)一步增加，從而增加輸血可能；術(shù)前低Hb值是輸血的預(yù)測(cè)因素，這和Spahn〔8〕的研究結(jié)論相一致，術(shù)前Hb值越低，只有通過(guò)增加輸注RBC才能達(dá)到手術(shù)結(jié)束時(shí)Hb值9 g/dl～10.0 g/dl，同時(shí)老年患者往往合并基礎(chǔ)疾病，心肺的代償功能較差，這也會(huì)調(diào)高輸血的指征。對(duì)于有這些因素的患者術(shù)前應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)，制定更加完善的血液保護(hù)策略，如對(duì)于術(shù)前低Hb值患者，通過(guò)術(shù)前使用RBC生成素增加術(shù)前Hb對(duì)減少輸血是有益的。在本研究術(shù)中截骨術(shù)與異體輸血沒(méi)有相關(guān)性，這與本中心脊柱矯形手術(shù)樣本量不足有關(guān)(僅2例)。

當(dāng)前自體輸血措施主要包括術(shù)前自身獻(xiàn)血、急性等容血液稀釋、自體血回收。文獻(xiàn)〔9〕表明自體獻(xiàn)血貢獻(xiàn)有限，對(duì)于需接受手術(shù)的老年患者易由于人為的貧血引發(fā)不良的心血管事件。等容血液稀釋會(huì)影響肺、心臟和腎臟功能，對(duì)于有重大心血管疾病、嚴(yán)重貧血，出血性休克，有腦卒中病史等的患者禁忌。因此，術(shù)中自體血回收技術(shù)仍是當(dāng)前脊柱外科手術(shù)中最安全、有效的血液保護(hù)手段。Tse等〔10〕和Savvidou等〔11〕的研究顯示：術(shù)中自體血回收技術(shù)能降低患者圍術(shù)期的異體輸血率和輸血量，但本研究沒(méi)有得到降低異體輸血發(fā)生率的結(jié)論。這可能是對(duì)有高輸血風(fēng)險(xiǎn)的病例筆者使用自體血回收技術(shù)，而沒(méi)有使用自體血回收技術(shù)的病例其本身手術(shù)方式單一、輸血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。通過(guò)對(duì)比使用和未使用術(shù)中自體血回收技術(shù)的患者，本研究表明使用自體血回收技術(shù)和有自體血回輸量患者的手術(shù)操作更為復(fù)雜。

本研究對(duì)于手術(shù)選擇前路、術(shù)中需多節(jié)段內(nèi)固定和融合、多椎弓根釘固定、多節(jié)段減壓的患者應(yīng)考慮使用自體血回收技術(shù)，特別是在沒(méi)有充足的血庫(kù)可用的情況下應(yīng)積極使用，對(duì)沒(méi)有以上因素的患者則可考慮不使用，讓有限的醫(yī)療資源最優(yōu)化使用。

脊柱內(nèi)固定的患者術(shù)前需積極準(zhǔn)備，特別是老年和貧血患者；對(duì)于無(wú)術(shù)中減壓，內(nèi)固定和融合節(jié)段不超過(guò)3個(gè)的病例可不需要特殊處理，但當(dāng)內(nèi)固定節(jié)段數(shù)≥2節(jié)、椎弓根釘數(shù)≥6枚、融合椎體數(shù)≥3節(jié)和椎板切除減壓節(jié)段≥2節(jié)時(shí)則應(yīng)積極應(yīng)用各種方法包括術(shù)中使用自體血回收技術(shù)等完善血液保護(hù)策略，本研究雖沒(méi)有得到自體血回收技術(shù)降低輸血率的結(jié)論，但平均有719 ml回輸血量，相當(dāng)于節(jié)省了3 U的RBC，因此對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)還是推薦使用。

本研究的不足之處：(1)本研究是回顧性研究；(2)單中心的研究還是有其本身病種較單一的局限性；(3)253例的樣本量對(duì)于一個(gè)評(píng)測(cè)多因素的回歸模型仍然稍顯欠缺。但只要其他中心的脊柱內(nèi)固定術(shù)輸血率在25%～30%，自體血回收技術(shù)使用率在40%～50%，那么本研究結(jié)果對(duì)于制定常規(guī)的成人脊柱內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)的策略還是有一定的指導(dǎo)意義。能否作為日后脊柱內(nèi)固定術(shù)評(píng)估圍術(shù)期異體輸血和自體血回收技術(shù)的普遍指導(dǎo)性工具，還需要下一步大樣本、前瞻性多中心的研究去驗(yàn)證。

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