社區(qū)老年高血壓患者藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對療效及用藥依從性的影響

李秀川

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽 蚌埠 233004)

目前，我國高血壓患者發(fā)病率高，而治療率和控制率低，而用藥的依從性不高是低控制率的重要原因〔1〕。其次由于高血壓的用藥復(fù)雜、病程長，有研究〔2〕指出，老年的高血壓患者只有5.9%的服藥依從性。本課題組為了研究藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對老年高血壓患者治療的幫助以及有效的社區(qū)防治形式，通過藥學(xué)服務(wù)對社區(qū)老年高血壓患者的治療進(jìn)行干預(yù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月至2012年3月我院社區(qū)高血壓患者260例，男145例，女115例，年齡60～88歲，平均73.5歲，臨床診斷確認(rèn)260例患者高血壓均為1級以上，且全部符合由世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)于1999年確立的診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均知情，簽字同意。

1.2血壓(BP)測量方法 選用的血壓計(jì)為柱式，患者坐位取右臂測BP，時間在上午8點(diǎn)至10點(diǎn)。連續(xù)測量2次，并以兩側(cè)測量的平均血壓數(shù)為準(zhǔn)，若兩次的BP測量值相差>0.8 kPa，需要進(jìn)行加測，之后重新取BP測量均值。隨機(jī)性選取4個測量得到的BP數(shù)值，取均值后與藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前測得的BP數(shù)值相加，然后取均值即為藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前的BP值；進(jìn)行3個月的BP干預(yù)后，選擇任意的BP數(shù)值記錄，并將其均值作為藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后的BP值。

1.3藥學(xué)干預(yù)服務(wù)

1.3.1健康教育 健康教育工作由我院心血管科室的副高以上醫(yī)生負(fù)責(zé)，通過專題講座從5個方面介紹高血壓：高血壓治療藥物、非藥物的高血壓治療、BP測量方法和高血壓患者自身保健、高血壓危險(xiǎn)因素和分型、高血壓病因及危害；定期開展用藥咨詢、宣傳咨詢和BP測量活動；免費(fèi)分發(fā)通俗易懂、文字簡練的教育宣傳資料；通過家訪的形式進(jìn)行針對性的個體教育。

1.3.2審核處方 負(fù)責(zé)審核處方的藥師須具有中級以上的藥學(xué)技術(shù)職稱，主要對藥物的適用性、安全性進(jìn)行確認(rèn)，制定有針對的治療方案，給病人確定服藥計(jì)劃，熟悉病人的生活特點(diǎn)后，與病人一同敲定治療計(jì)劃，以確保患者能夠準(zhǔn)確實(shí)施治療計(jì)劃，并要求患者將服藥計(jì)劃復(fù)述；由于大多數(shù)患者同時服用多種藥物，尤其老年人容易因癡呆及健忘導(dǎo)致依從性差，因此需對藥品包裝進(jìn)行改進(jìn)，同時最好選用能夠24 h持續(xù)平穩(wěn)控制BP的藥物，以緩釋制劑為首選，處方的調(diào)配使用單劑量配法。

1.3.3用藥指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)需要個體化，需要患者了解藥品注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、療效，強(qiáng)調(diào)最佳的服藥時間并按時按量服藥，對患者正確用藥和調(diào)整用藥進(jìn)行指導(dǎo)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，需在第一時間調(diào)整用藥。

1.3.4改良生活習(xí)慣 為每位患者建立健康檔案，收集病人生活中的不良習(xí)慣，并針對不良習(xí)慣進(jìn)行教育指導(dǎo)，教育內(nèi)容包括提倡身體鍛煉，鼓勵參與社會活動、多食蔬菜、減少脂肪攝入、節(jié)制煙酒、限鹽等，使患者明白良好生活習(xí)慣對于高血壓治療的重要意義。

1.4干預(yù)效果評價

1.4.1療效評價 定期于每周隨訪，對患者的癥狀控制、BP高低和用藥情況進(jìn)行密切的跟蹤了解，針對患者BP的變化對用藥的劑量和種類進(jìn)行及時調(diào)整，監(jiān)測并避免低血鉀的現(xiàn)象，第一時間解決藥學(xué)相關(guān)問題，并對藥物治療效果做出評價。用藥期間對患者的耳鳴、心悸、疲勞、氣急、眩暈、頭痛等癥狀進(jìn)行監(jiān)測〔3〕，同時對病人其他心血管并發(fā)癥死亡率和發(fā)病率進(jìn)行考察，對BP進(jìn)行監(jiān)測并對檢測結(jié)果記錄。結(jié)果包括，不理想：舒張壓(DBP)>12.0 kPa和收縮壓(SBP)>21.3 kPa；尚可：BP<21.2/11.9 kPa；良：BP<20.1/11.9 kPa；優(yōu)：BP<18.6/11.9 kPa。

1.4.2用藥依從性評價 對病人用藥依從性的評價使用李水軒等〔4〕推薦的4個問題；①你曾經(jīng)是否忘記過服藥？②你有時是否服藥不注意？③你曾經(jīng)是否在自我感覺癥狀有所改善后停止服藥？④你曾經(jīng)是否在自我感覺癥狀變得更壞后停止服藥？每個問題可選“是”或“否”，只要患者回答1個“是”即表示依從性差，回答4個“否”則表示依從性好。

1.4.3生活習(xí)慣的改善評價 使用問卷調(diào)查的方式，對比分析藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后病人的活動過少、攝鹽過高、嗜煙酒等不良的生活習(xí)慣。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1對降壓療效影響 在對社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行為期兩年的藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后，老年高血壓病人的降壓效果相比于藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前顯著提高(P<0.05)。見表1。

2.2對病人服藥依從性和改善生活習(xí)慣的影響 在對社區(qū)老年高血壓患者進(jìn)行為期2年的藥學(xué)服務(wù)性干預(yù)后，老年高血壓患者的用藥依從性相比于藥學(xué)干預(yù)之前有顯著性改善(χ2=125.262，P<0.05)，患者向藥師咨詢次數(shù)顯著提高(χ2=51.849，P<0.05)，患者不良的生活習(xí)慣有了顯著改善(P<0.05)。見表2。

表1 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對高血壓病人的降壓療效影響(n)

表2 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對高血壓病人服藥依從性和生活習(xí)慣的影響〔n(%)〕

3 討 論

藥學(xué)服務(wù)干預(yù)的主體是藥師，自新型的“以患者為中心”醫(yī)療模式建立以來〔5〕，藥學(xué)相關(guān)人員在幫助病人確認(rèn)是否選擇安全藥物、確定服藥計(jì)劃時，應(yīng)當(dāng)綜合考慮患者的排泄、吸收、代謝、體重等因素〔6〕，制定出最具針對性的優(yōu)良服藥計(jì)劃，使藥物的防治效果能夠得到充分發(fā)揮，同時使患者的服藥依從性得到提升，促進(jìn)患者合理服用藥物，將藥物的副作用降到最低，并對最佳的藥物治療效果做出評價。對相關(guān)藥師的要求不僅僅是單純調(diào)劑藥物，更要求走進(jìn)社區(qū)，走下病區(qū)，來到一線臨床對患者的合理用藥進(jìn)行指導(dǎo)，破除醫(yī)藥分離的不良現(xiàn)狀〔7〕。如此，才能保證患者經(jīng)濟(jì)、合理、有效、安全的用藥，這應(yīng)當(dāng)成為藥學(xué)相關(guān)人員的進(jìn)步發(fā)展方向。本研究表現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)干預(yù)對高血壓療效的重要意義。

由于缺乏有效的社區(qū)監(jiān)管，且病人沒有充分認(rèn)識高血壓，導(dǎo)致了高血壓患者的服藥依從性不高，這一方面是患者的個人原因，更主要的是臨床藥學(xué)服務(wù)欠缺〔8〕。有研究〔9〕顯示，患者對基礎(chǔ)藥物知識的掌握和對藥物不良反應(yīng)的了解能夠有效幫助其提高用藥依從性。本研究明顯提高了患者用藥咨詢次數(shù)，咨詢內(nèi)容主要是藥物不良反應(yīng)，這一方面使藥物副作用的危害降低，同時提升了患者對抗疾病的信心。

藥學(xué)服務(wù)向著全程化發(fā)展，相關(guān)藥師可進(jìn)入臨床前線，針對不同情況病人，進(jìn)行健康教育與宣傳，高血壓的預(yù)防需要以健康教育為前提和基礎(chǔ)。有效的健康教育應(yīng)從病人生活中的不良習(xí)慣入手，可以通過防控危險(xiǎn)因素，改善生活習(xí)慣來有效管理高血壓〔10〕。藥物治療與生活指導(dǎo)并行一方面可以改善預(yù)后，控制BP，同時可以有效減少冠心病和腦卒中的發(fā)作〔11〕。因?yàn)槔夏耆艘延卸嗄甑纳盍?xí)慣，所以干預(yù)必須循序漸進(jìn)，多采取鼓勵的方式，幫助其積極改變活動過少、攝鹽過高、嗜煙酒等不良的生活習(xí)慣。本次研究使用藥學(xué)服務(wù)干預(yù)，明顯改善了社區(qū)老年的高血壓病人不良生活習(xí)慣，對血壓控制有重要意義。

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