術(shù)后早期經(jīng)口腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年胃腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的影響

鄭建濤 張 琳 李良慶

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，福建 福州 350005)

隨著人們的飲食習(xí)慣以及環(huán)境因素變化，我國(guó)胃腸癌(GIC)發(fā)病率也逐年上升〔1〕。胃癌(GC)發(fā)病機(jī)制雖然還沒(méi)有完全明確，但是通常認(rèn)為，GC和外界環(huán)境以及飲食因素有著密切關(guān)系〔2〕。研究〔3〕認(rèn)為，GC的發(fā)生可能和遺傳因素以及飲食因素相關(guān)。腸癌(IC)也和生活方式密切相關(guān)，如高脂肪類(lèi)飲食以及纖維素類(lèi)攝取量不足，均可能引發(fā)IC。運(yùn)動(dòng)少、生活條件好及久坐不動(dòng)人群已成為高危群體。GIC病患大多伴隨營(yíng)養(yǎng)不良以及免疫抑制。研究〔4〕表明，癌癥病患術(shù)后早期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持有利于減少感染，保持病患免疫功能，以及促進(jìn)切口愈合，縮減住院時(shí)長(zhǎng)等。我院自對(duì)GIC病患實(shí)施早期術(shù)后經(jīng)口腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)(OEIN)。通過(guò)評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及免疫功能變化，旨在為GIC早期術(shù)后實(shí)施OEIN提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2010年7月至2013年7月我院收治的100例GIC患者，術(shù)前均經(jīng)CT或胃腸鏡確診斷，術(shù)后病理組織活檢證實(shí)為惡性腫瘤，并排除心、肺、肝、腎功能異常及糖尿病、及內(nèi)分泌疾病等患者。按照數(shù)字隨機(jī)法分為兩組。觀察組男27例，女23例；年齡62～80〔平均(69.1±7.5)〕歲；其中GC患者32例，結(jié)腸癌(CC)12例，直腸癌(RC)6例。對(duì)照組男26例，女24例；年齡60～83〔平均(70.9±7.3)〕歲；其中GC 30例，CC 13例，RC 7例。所有病患術(shù)前均未實(shí)施免疫營(yíng)養(yǎng)(IN)。

1.2營(yíng)養(yǎng)方式

1.2.1觀察組實(shí)施早期OEIN 病患術(shù)后第1天起，由空腸造口管給予百普力(紐迪希亞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285)。第1天385 ml，流速19 ml/h；第2天770 ml，流速38 ml/h，第3～8天1 150 ml，流速57 ml/h。供給量不足全量前，給予腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)補(bǔ)充。

1.2.2對(duì)照組實(shí)施PN 病患術(shù)后第1天起實(shí)施PN，第1天為全量1/3，第2天為2/3，第3～8天給予全量。全量配方：熱量，125 kJ·kg-1·d-1，糖脂比6∶4；膽量，0.15～0.2 g·kg-1·d-1，熱氮比150 kcal∶1 g。氮源為樂(lè)凡命(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980027)。

1.3觀察指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)，清蛋白(ALB)以及前清蛋白(PA)。免疫指標(biāo)：免疫球蛋白(Ig)：IgA、IgG、IgM、T細(xì)胞亞群(TCS)：CD3、CD4、CD8。

炎癥指標(biāo)：補(bǔ)體C3、C4以及C反應(yīng)蛋白(CRP)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和Ig以及炎癥指標(biāo)均選用Array360檢測(cè)儀測(cè)定。TCS采用Beckman流式細(xì)胞儀檢測(cè)。比較兩組病患營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及免疫功能情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組病患營(yíng)養(yǎng)情況比較 觀察組術(shù)后TF、ALB、PA較對(duì)照組術(shù)后明顯更高(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組病患免疫功能情況比較 觀察組術(shù)后IgG、IgA、IgM以及CD3、CD4、CD4/CD8均明顯上升，而對(duì)照組術(shù)后明顯下降。觀察組術(shù)后CD8明顯下降，而對(duì)照組術(shù)后明顯上升(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組病患炎癥指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)前后C3、C4沒(méi)有明顯變化(均P>0.05)。而對(duì)照組術(shù)后C3、C4均明顯上升。兩組術(shù)后CRP均明顯上升，而觀察組上升幅度明顯小于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組病患營(yíng)養(yǎng)情況比較

表2 兩組病患免疫功能情況比較

表3 兩組病患炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

GIC會(huì)直接影響患者的進(jìn)食以及消化吸收，再加上癌癥本身對(duì)患者機(jī)體的耗損，導(dǎo)致患者在病情發(fā)展中往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，并進(jìn)一步引發(fā)免疫功能衰減，從而造成患者恢復(fù)緩慢，甚至有可能引發(fā)癌癥細(xì)胞擴(kuò)散〔4〕。因此，術(shù)后改善GIC患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及免疫功能意義重大。IN通過(guò)輸入富含谷氨酰胺(Gln)，精氨酸(Arg)以及ω-3脂肪酸(ω-3 FA)等營(yíng)養(yǎng)成分，能夠在機(jī)體免疫中起重要作用。目前，比較常用的營(yíng)養(yǎng)方式為PN。但是PN的長(zhǎng)期應(yīng)用，很容易引起醫(yī)源性腸饑餓綜合征〔5〕。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是通過(guò)胃腸道為患者提供代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及其他各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素的方式。較之PN支持，EN優(yōu)越性除了體現(xiàn)在其營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)腸直接吸收并利用，更加符合生理，給藥更加方便，且費(fèi)用便宜之外，還有利于腸的黏膜結(jié)構(gòu)以及屏障功能的完整性維持〔6〕。因此在選擇營(yíng)養(yǎng)方式時(shí)，EN已經(jīng)成為首選之法。

營(yíng)養(yǎng)不良為GIC患者最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜。血清蛋白能夠很好地反映患者營(yíng)養(yǎng)情況，常用指標(biāo)有TF、ALB以及PA。本研究結(jié)果與張志杰〔7〕的報(bào)道相符。說(shuō)明OEIN更有利于改善病患營(yíng)養(yǎng)狀況。這可能是因?yàn)镋N不但可以維持病患營(yíng)養(yǎng)狀況，還可以促進(jìn)其腸道蠕動(dòng)，從而維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)以及功能完整性，緩解肝臟負(fù)擔(dān)，對(duì)消化液以及胃腸激素的分泌也有刺激作用，使得代謝更加符合生理，進(jìn)而更好地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔8〕。從免疫功能方便分析，本研究提示觀察組患者免疫功能更好。符合陶蘇紅等〔9〕報(bào)道。這可能是因?yàn)镚IC患者術(shù)后處于高應(yīng)激以及高分解狀態(tài)，所必需的氨基酸下降，嚴(yán)重影響其免疫細(xì)胞能量供給，導(dǎo)致其生成減少，從而數(shù)量下降，而CD3為T(mén)細(xì)胞成熟標(biāo)志物，當(dāng)發(fā)生免疫缺陷，CD3便會(huì)下降〔10〕。T細(xì)胞分為CD4和CD8兩個(gè)亞群。GIC患者免疫功能通常會(huì)受抑制，從而表現(xiàn)為CD4下降，CD8相對(duì)上升，以及CD4/CD8下降〔11,12〕。而觀察組通過(guò)實(shí)施IN，為患者提供其免疫所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善其免疫功能。從炎癥因子方面來(lái)看，本研究符合孫金利等〔13〕報(bào)道，說(shuō)明OEIN能有效降低病患炎癥反應(yīng)。

4 參考文獻(xiàn)

1陳思曾,張永煉,桂 翔,等.術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸癌病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和炎癥反應(yīng)的影響〔J〕.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2011；18(5):277-80,283.

2周伯良.術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)腸癌患者的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013；16(10):828-30.

3張維豐.聯(lián)合加用丙氨酰谷氨酰胺的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)及免疫功能的影響〔J〕.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2012；28(12):947-9.

4夏曉明,施仁忠,張亞鋒,等.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者免疫功能的影響〔J〕.山東醫(yī)藥,2012；52(18):38-9.

5魏 立,孫 洋,朱 珍,等.經(jīng)鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用〔J〕.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012；18(35):4227-31.

6胡桂清.兩種營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)食管癌根治術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2012；18(29):135-6.

7張志杰.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效觀察〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012；12(2):289.

8顧榮民,文 旭,韋 達(dá),等.術(shù)中腹腔灌注化療及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)進(jìn)展期胃癌術(shù)后腸黏膜屏障功能及免疫功能的影響〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012；15(5):468-72.

9陶蘇紅,邵建芬,徐研文,等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)激素對(duì)食管癌病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和免疫的影響〔J〕.護(hù)士進(jìn)修雜志,2009；24(21):2009-10.

10徐國(guó)棟,王樹(shù)欽,林文君,等.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用觀察〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥,2011;18(5):650-1.

11鐘武裝,肖麗萍,蔡敏捷,等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年胃癌患者術(shù)后免疫功能的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2013;33(2):280-2.

12肖喜春.免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)危重病患者細(xì)胞免疫功能及并發(fā)癥的影響〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009；6(16):20-2.

13孫金利,祝國(guó)蓮.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局的影響〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013；40(4):55-6.