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    腹腔鏡手術(shù)治療中老年急性腹膜炎240例

    2014-09-12 08:31:00梁科展
    中國老年學(xué)雜志 2014年16期
    關(guān)鍵詞:腹膜炎探查開腹

    梁科展

    (蓬萊市人民醫(yī)院普外科,山東 蓬萊 265600)

    急性腹膜炎是臨床常見的普外科急腹癥之一,感染及腹腔臟器的損傷等因素均可能導(dǎo)致該病發(fā)生,具有起病急、病情發(fā)展快的特點(diǎn)。老年患者因體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、免疫力差等情況更容易導(dǎo)致危險(xiǎn)發(fā)生,如診療不夠及時(shí),很可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克、器官功能衰竭等高危病癥,嚴(yán)重威脅患者生命健康〔1〕。手術(shù)治療是臨床治療急性腹膜炎的主要方法,但開腹手術(shù)由于創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥多、感染概率高,患者耐受性差等特點(diǎn),在一定程度上限制了其應(yīng)用。本文老年急性腹膜炎患者采用腹腔鏡手術(shù)予以治療,效果較為滿意。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取我院2010年3月至2013年3月收治急性腹膜炎患者240例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組120例。觀察組男64例,女56例,年齡52~78〔平均(61.8±6.4)〕歲。發(fā)病時(shí)間2~9 h,平均(4.1±0.7)h。其中,化膿性闌尾炎49例,闌尾周圍膿腫38例,化膿性膽囊炎12例,闌尾穿孔7例,單純性闌尾炎6例,胃十二指腸穿孔6例,卵巢巧克力囊腫破裂1例,宮外孕破裂1例。對(duì)照組男61例,女59例,年齡54~82〔平均(63.1±7.7)〕歲。時(shí)間發(fā)病2~8 h,平均(3.9±0.9)h。化膿性闌尾炎45例,闌尾周圍膿腫33例,化膿性膽囊炎15例,闌尾穿孔9例,單純性闌尾炎7例,胃十二指腸穿孔6例,卵巢巧克力囊腫破裂3例,宮外孕破裂2例。兩組患者年齡、性別、病史、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《急癥腹部外科學(xué)》2010版急性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕,患者伴有腹痛、腹脹、腹部壓痛及反跳痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、腸鳴音消失等癥狀;結(jié)合腹部X線、B超、CT、實(shí)驗(yàn)室檢查及腹腔穿刺可確診。

    1.3方法

    1.3.1觀察組 對(duì)120例老年患者行氣管插管全身麻醉,臍部下緣穿刺建立觀察孔,氣腹壓力約為14 mmHg,腹脹明顯者采用開放人工氣腹法。首先進(jìn)行全腹腔的探查,探查順序?yàn)椋河疑?、左上、左下、右下、盆腔。在明確病變位置后,根據(jù)情況改變體位。不同病變部位及性質(zhì)采用不同操作孔設(shè)立方式,根據(jù)急性腹膜炎的手術(shù)操作原則進(jìn)行。需要徹底清潔腹腔、原發(fā)病灶積極徹底處理、引流充分等。腹腔鏡下無法完成的手術(shù)需要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中密切監(jiān)控患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。術(shù)后常規(guī)給予徹底清潔腹腔、抗菌抗炎、補(bǔ)液、胃腸減壓、置入腹腔引流管等操作。

    1.3.2對(duì)照組 120例老年患者采用氣管插管全麻或硬膜外麻醉,當(dāng)腹壁肌肉萬全松弛后,根據(jù)患者情況選擇手術(shù)切口。闌尾手術(shù)采用常規(guī)麥?zhǔn)锨锌?;膽囊手術(shù)采用右側(cè)肋緣下切口;胃十二指腸、小腸及婦科手術(shù)與觀察組相同,不同患者要根據(jù)實(shí)際病情選擇切口位置。余操作同觀察組。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.1兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間以及鎮(zhèn)痛劑使用量均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

    2.2兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后1年之內(nèi)觀察組患者出現(xiàn)粘連痛及粘連性腸梗阻的例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后2、3、5年兩組粘連痛及粘連性腸梗阻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較±s,n=120)

    表2 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較(n,n=120)

    3 討 論

    急性腹膜炎是臨床外科的常見疾病,可能引起感染性休克、腹腔膿腫,導(dǎo)致多器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,具有發(fā)病緊急、病情復(fù)雜且發(fā)展迅速、病情危重等特點(diǎn)。因此早期的正確診斷,選擇合理的治療方案至關(guān)重要〔3〕。急性腹膜炎的治療方法主要為外科手術(shù)治療及藥物治療等。手術(shù)治療主要是傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)由于早期診斷較為困難,因此在選擇切口部位時(shí)會(huì)出現(xiàn)一定的盲目性,而腹腔探查的范圍及程度也會(huì)受到一定的限制,因此存在漏診及誤診的可能性,此外因其創(chuàng)傷性大,住院時(shí)間長(zhǎng),而老年患者多體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、免疫力差,極易導(dǎo)致感染等,在一定程度上限制了其應(yīng)用〔4〕。

    隨著內(nèi)鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)日趨成熟,且不斷引進(jìn)超聲刀等醫(yī)療器械,進(jìn)一步擴(kuò)大了其適應(yīng)證。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于普外科、婦科、胸外科等〔5〕。腹腔鏡可以提供膈下至盆腔的視野,探查范圍較大,精確度好,根據(jù)探查結(jié)果選擇操作孔位置,可進(jìn)一步提高手術(shù)的效率及準(zhǔn)確率。即使最終無法在腹腔鏡下完成手術(shù),也為開腹手術(shù)提供了具體病變位置等信息,從而避免切口過大、盲目剖腹探查、切口選擇錯(cuò)誤等操作。具有微創(chuàng)性、傷口感染概率低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對(duì)胃腸道刺激較少等優(yōu)點(diǎn)〔6〕。

    腹腔鏡治療急性腹膜炎的過程中需要注意:(1)要嚴(yán)格把控手術(shù)的各項(xiàng)指征,通過充分全面的術(shù)前檢查,綜合評(píng)估患者需要選取的麻醉方法,手術(shù)方法,患者是否有腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連、是否有腹腔手術(shù)病史等,凝血功能是否正常,是否合并心衰及多器官衰竭等疾病。通過綜合評(píng)估,判斷患者是否適合采用腹腔鏡手術(shù)。(2)急性腹膜炎要求較高的手術(shù)水平、豐富的經(jīng)驗(yàn)及熟練的腹腔鏡操作技巧,遇到危急關(guān)頭,要冷靜、細(xì)心、耐心地完成手術(shù),平時(shí)需要不斷加強(qiáng)各疾病的病理特點(diǎn)、組織結(jié)構(gòu)等學(xué)習(xí)。(3)醫(yī)者要充分利用患者的體位和Trocar。第一個(gè)Trocar常規(guī)是選擇臍孔下緣,通過此觀察孔,可廣泛、全面探查整個(gè)腹腔,根據(jù)探查到具體疾病的部位,逐步增加腹壁孔。選擇觀察孔及操作孔時(shí),需要注意既可以充分暴露病變,又有利于操作和沖洗。而探查時(shí)需要講究一定的順序,先全面后局部,先實(shí)質(zhì)后空腔,需要系統(tǒng)而全面〔7〕。

    另外當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹腔積膿、積液、積血,有黏稠物質(zhì)如食糜或纖維素附著等情況,要重點(diǎn)注意可能為病變來源。但由于急性腹膜炎患者腹腔內(nèi)有明顯的炎癥,炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致病變處器官出現(xiàn)水腫,彈性減弱,脆性增加等情況,因此手術(shù)者在術(shù)中務(wù)必動(dòng)作輕柔,避免蠻勁所造成的醫(yī)源性損傷,并且要時(shí)刻監(jiān)測(cè)老年患者血壓、心率、血氧飽和度等臨床生命體征〔8〕。術(shù)后,需要注意在徹底吸除腹腔滲出液后,再行腹腔大規(guī)模沖洗,而沖洗時(shí)保持患者頭高腳低位的體位,術(shù)后需常規(guī)放置腹腔引流管。當(dāng)腹腔鏡下手術(shù)困難或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),應(yīng)果斷、及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。由于腹腔鏡治療急性腹膜炎的感染率較腹腔鏡其他手術(shù)高,其原因可能與術(shù)中腹腔內(nèi)滲出黏液有關(guān),因此術(shù)后應(yīng)給與抗菌藥物預(yù)防術(shù)后感染。

    綜上,急診腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

    4 參考文獻(xiàn)

    1劉建華.急性腹膜炎腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的臨床對(duì)比分析〔J〕.中國醫(yī)藥指南,2013;11(4):531-2.

    2李桂民,薛明喜,李曉梅.急癥腹部外科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:62-3.

    3王 哲.腹腔鏡診治急性腹膜炎528例分析〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2012;17(3):222-3.

    4郭君平,蔡文偉,陳旭明,等.急診腹腔鏡探查在急性腹膜炎中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011;6(8):754-5.

    5Huang CJ,Chun CY,Hsieh CH.Laparoscopic management for seprafilm-induced sterile peritonitis with paralytic Ileus:report of 2 cases〔J〕.J Minimal Invas Gynecol,2012;19(5):663-6.

    6Pietro A,Daniela PC.Diagnostic and therapeutic value of laparoscopy for small bowel blunt injuries: A case report 〔J〕.Intern J Surg Case Rep,2011;2(8):316-8.

    7Marvin H,Jacob CL.Value of laparoscopy in children with a suspected rotation abnormality on imaging〔J〕.J Pediatric Surg,2011;46(7): 1347-52.

    8Kahram AN,Tuncay Ok,Smail T,etal.Gaseous distension of the urinary bag during CO2laparoscopy in the usual operative settings: Does the CO2diffuse into the urinary bladder or is it a sign of urinary tract injury〔J〕?As Pacific J Reproduction,2012;1(2):98-101.

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