無骨折脫位的頸脊髓損傷的手術(shù)治療

喬宗瑞

[摘要] 目的 探討無骨折脫位的頸髓損傷的手術(shù)治療效果。 方法 45例無骨折脫位型頸髓損傷患者，均行早期減壓手術(shù)治療。對(duì)比治療前后JOA評(píng)分變化。 結(jié)果 手術(shù)治療優(yōu)良率82.2%。術(shù)后JOA平均評(píng)分（9.31±1.86）明顯高于術(shù)前（5.24±1.52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 結(jié)論 對(duì)無骨折脫位型脊髓損傷，及時(shí)正確的診斷，正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，積極外科干預(yù)可取得較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 頸脊髓損傷；無骨折脫位；手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651.2???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）11-186-03

Surgical treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

QIAO?Zongrui

Department of Orthopedics, Nanyang First People's Hospital in Henan Province, Nanyang 473000,China

[Abstract] Objective To explore the effect of surgical treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods 45 cases of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation were treated with early decompression surgery. The changes in JOA score before and after treatment were compared. Results The excellent rate of surgical treatment reached 82.2%. The average JOA score after surgery (9.31±1.86) was significantly higher than that before surgery (5.24±1.52), with statistical significance(P＜0.01). Conclusion Prompt and correct diagnosis, propoer grasp of the operation time and positive surgical intervention can achieve better clinical effect for spinal cord injury without fracture and dislocation.

[Key words] Cervical spinal cord injury; Without fracture dislocation; Surgery

無骨折脫位型頸脊髓損傷也稱無放射影像異常脊髓損傷，是指頭頸部受外傷后臨床表現(xiàn)出頸髓神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀，而Ｘ線等影像學(xué)檢查未見明顯頸椎骨折脫位的改變。臨床多發(fā)于中老年人和兒童[1]，早期損傷就診時(shí)容易誤診為脊髓休克、脊髓震蕩等而延誤治療時(shí)機(jī)。隨著MRI技術(shù)的不斷提高，其早期診斷率亦明顯提高。目前多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙跍p壓治療[2]。我科自2008年12月～2013年12月收治無骨折脫位型頸髓損傷患者45例，經(jīng)手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本組45例，其中男38例，女7例，年齡26～70歲，平均（47.6±9.5）歲。傷后6h～14d入院，平均（5.3±1.2）d。車禍損傷21例，行走摔傷8例，床上或樹上等高位墜落傷7例，頸部按摩傷2例，跳水損傷2例，原因不明5例。患者不同程度出現(xiàn)出上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征：軀干及四肢麻木、疼痛、感覺障礙、肌無力、Babinski征或Hoffmann征陽性等。所有患者傷前均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀功能障礙，傷后不同程度脊髓損傷。

1.2?影像學(xué)檢查

45例均行X線片、MRI和CT檢查。頸椎正側(cè)位、過伸、過屈位X線檢查均未見脫位及骨折，可見頸椎退行性改變。MRI顯示有不同程度脊髓水腫、出血，頸脊髓信號(hào)廣泛增強(qiáng)；多椎體邊緣變尖、增生，相對(duì)應(yīng)節(jié)段后方硬膜囊受壓。后縱韌帶骨化（OPLL）者加用CT檢查。其中，單純發(fā)育性頸椎管狹窄19例，單純韌帶骨化8例，單純頸椎間盤突出4例，發(fā)育性頸椎管狹窄合并韌帶骨化8例，發(fā)育性頸椎管狹窄合并急性頸椎間盤突出6例。

1.3?方法

患者取俯臥位或仰臥位（依據(jù)不同手術(shù)入路選擇不同體位），均給予氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。（1）短節(jié)段脊髓信號(hào)改變患者，行頸前路神經(jīng)組織減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。其中，椎體次全切除術(shù)9例，單純頸椎間盤減壓+椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)5例，椎體次全切除+頸椎間盤減壓+椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)7例。（2）長(zhǎng)節(jié)段脊髓信號(hào)改變患者，多韌帶骨化或發(fā)育性頸椎管狹窄，行頸后路神經(jīng)組織減壓術(shù)。其中，頸椎曲度正常者4例，行全椎板減壓術(shù)+后路內(nèi)固定；頸椎曲度變直者5例，行單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。（3）前后均存在脊髓信號(hào)改變患者，行前后路聯(lián)合神經(jīng)組織減壓術(shù)。其中，椎體次全切除+全椎板減壓術(shù)3例，椎體次全切除+單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)6例，椎體次全切除+頸椎間盤減壓+椎間植骨融合內(nèi)固定+單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)5例，頸椎間盤減壓+椎間植骨融合內(nèi)固定+全椎板減壓術(shù)2例。術(shù)后置管負(fù)壓引流，逐層縫合，維持頸托固定。給予消炎、脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。

1.4?療效評(píng)估[3]

以日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分評(píng)價(jià)頸脊髓功能，計(jì)算改善率，評(píng)定療效。JOA評(píng)分術(shù)后改善率=（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。優(yōu)：改善率在75%以上；良：改善率在50%～74%之間；中：改善率在25%～49%之間；差：改善率在25%以下。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS12.5軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

45例術(shù)后均獲隨訪，患者隨訪時(shí)間6~36個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后患者頸椎運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能改善明顯，傷后3～5d行手術(shù)治療者改善尤為明顯。

2.1?手術(shù)療效

45例患者中優(yōu)26例，良11例，中5例，差3例，治療優(yōu)良率82.2%。

2.2?治療前后JOA評(píng)分比較

45例術(shù)前JOA平均評(píng)分（5.24±1.52），術(shù)后6個(gè)月JOA平均評(píng)分（9.31±1.86）。術(shù)后JOA平均評(píng)分明顯高于術(shù)前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.645，P＜0.01）。

2.3?影像學(xué)檢查結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月行頸椎影像學(xué)檢查，行X線檢查顯示，行前路手術(shù)患者已獲骨性融合，未見鋼板螺釘斷裂、移位、松脫等并發(fā)癥；行后路單開門手術(shù)患者未出現(xiàn)關(guān)門現(xiàn)象。行MRI檢查顯示，患者頸椎管容積擴(kuò)大滿意，明顯緩解脊髓受壓。

2.4?術(shù)后并發(fā)癥

1例術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能明顯受限，行血腫清除術(shù)后好轉(zhuǎn)。其余患者隨訪期間無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3?討論

無骨折脫位的頸脊髓損傷主要是由于暴力沖擊頭頸部，沖擊力超過椎管緩沖能力，造成脊髓瞬間受壓過大而受損。通常認(rèn)為，頸椎管狹窄、頸椎退變、急性椎間盤突出等病理基礎(chǔ)均和脊髓損傷密切相關(guān)[4]。暴力沖擊可導(dǎo)致急性椎間盤突出，繼發(fā)節(jié)段性軟組織損傷，突入椎管，脊髓受到壓迫；椎管狹窄等頸椎退變，后縱韌帶骨化，導(dǎo)致椎管空隙減少，脊髓往往已處于受壓狀態(tài)，極易使脊髓受損；暴力沖擊可使頸椎關(guān)節(jié)后伸過度或前屈過度，導(dǎo)致頸椎管變形，直接壓迫脊髓神經(jīng)根。脊髓受壓使脊髓在椎管內(nèi)移動(dòng)空間減少，脊髓與骨化的韌帶相互嵌壓，這種“鉗壓”早期一般不會(huì)引起明顯癥狀而往往不被覺察，但實(shí)質(zhì)上脊髓已經(jīng)出現(xiàn)了某些病理性改變，外力沖擊使得頸椎管進(jìn)一步狹窄，脊髓受到擠壓，發(fā)生一定程度的位移，在嵌壓部位發(fā)生損傷，出現(xiàn)脊髓水腫，加之頸椎的強(qiáng)力過伸，造成前脊髓溝血管和終末血管破裂，加重傳導(dǎo)通路障礙，脊髓缺血和椎間軟組織腫脹，會(huì)進(jìn)一步加重脊髓損傷，這是疾病發(fā)作的病理基礎(chǔ)。本組資料顯示，行走摔傷和頸部按摩等這些生活中常見的輕微外傷都可能導(dǎo)致頸脊髓損傷，患者普遍外傷輕微，但脊髓損傷卻很嚴(yán)重。

傳統(tǒng)認(rèn)為無骨折脫位的頸脊髓損傷多為不完全性損傷，脊髓靜態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)良好，制動(dòng)處理后可以自然恢復(fù)，故先以保守治療為主。保守治療可以恢復(fù)部分脊髓功能，但治療效果有限，手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療效果[5]，一旦確診，應(yīng)進(jìn)行早期手術(shù)[6]。在分析無骨折脫位的頸脊髓損傷手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果[7]?；颊進(jìn)RI信號(hào)表現(xiàn)為T1信號(hào)不均勻，呈稍低信號(hào)，T2呈高信號(hào)表明脊髓水腫；T2W1出現(xiàn)異常高信號(hào)，則提示髓內(nèi)出血；若T1及T2加權(quán)像無異常信號(hào)改變，且脊髓變細(xì)，則提示脊髓萎縮；椎間盤突出呈現(xiàn)椎體后緣短T1高信號(hào)；節(jié)段椎體后緣出現(xiàn)增寬短T1低信號(hào)，則表明后縱韌帶骨化。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也至關(guān)重要，適宜的手術(shù)可以提高脊髓功能的恢復(fù)率，若手術(shù)時(shí)機(jī)延誤則有可能使部分脊髓損傷得不到恢復(fù)。早期行減壓手術(shù)，可以減輕脊髓水腫，改善脊髓血液循環(huán)，減少脊髓的繼發(fā)性損害，避免脊髓萎縮加重，避免出現(xiàn)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變和軸索變性等不可逆損害。根據(jù)脊髓受壓的部位和范圍選擇不同的手術(shù)方式，可有效改善脊髓功能[8]。

手術(shù)方式包括頸前路減壓術(shù)、頸后路減壓術(shù)和前后頸聯(lián)合減壓術(shù)。對(duì)于孤立性的后縱韌帶骨化、短節(jié)段頸椎間盤突出和退變性頸椎管狹窄等局限性頸髓腹側(cè)受壓，可行頸前路減壓內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于廣泛的后縱韌帶骨化、發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段頸椎間盤突出和退變性頸椎管狹窄等脊髓腹背側(cè)均受壓，可行頸后路減壓術(shù)。后路單開門椎管成形術(shù)是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的有效手段[9-10]。術(shù)中頸椎間盤造影能夠確診椎間盤內(nèi)撕裂節(jié)段，可作為影像學(xué)診斷的補(bǔ)充方法[11]。張廣泉等[12]發(fā)現(xiàn)外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子能促進(jìn)脊髓損傷的修復(fù)。張兵辰[13]研究發(fā)現(xiàn)無論手術(shù)治療，還是保守治療，在改善神經(jīng)功能程度上均比較有限，外傷時(shí)脊髓損害的程度對(duì)預(yù)后起決定作用。胥正鋒等[14]則認(rèn)為手術(shù)可明顯提高神經(jīng)功能的恢復(fù)率，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早接受手術(shù)治療?？傊?，無骨折脫位形脊髓損傷后首先要確定頸髓損傷的部位及頸椎原有的病理基礎(chǔ)，選擇正確的術(shù)式和適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)[15]，配合合理的藥物治療，可以獲得滿意的治療效果。

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（收稿日期：2014-03-17）