淺談PBL教學法在醫(yī)學課程中的應用

玄延花，孫鳳丹，任香善，金光，李柱虎

摘要：當前醫(yī)學模式的發(fā)展要求在醫(yī)學教育過程中加強對醫(yī)科大學學生實踐能力的培養(yǎng)。PBL教學通過教師提供的病例分小組討論、教師指導，引導學生發(fā)現(xiàn)和分析問題、解決問題，有助于學生臨床綜合思維能力的培養(yǎng)，同時也有助于學生獨立學習、探索發(fā)現(xiàn)及溝通與協(xié)作能力的培養(yǎng)。本文主要闡述了醫(yī)學課程中PBL教學進行過程，分析了PBL教學中存在的問題。

關鍵詞：PBL；醫(yī)學教育；課程應用

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）10-0077-02

醫(yī)療教育擔負著培訓最好的醫(yī)療護理者、傳達者、決策者、社區(qū)領導者、業(yè)務管理者的課題。最新的教育趨勢，朝著改善和提高學生的思維能力和解決問題能力的方向發(fā)展。1932年美國醫(yī)學院校協(xié)會指出現(xiàn)有的醫(yī)療教育針對的是職業(yè)醫(yī)師考試，只注重了背誦醫(yī)學知識，而疏忽了臨床實踐中解決和改善病人實際問題的思維能力的開發(fā)。為了滿足這些需求，采用的教育方法之一就是問題為基礎的教學模式（problem-based learning，PBL）教學。

醫(yī)學教育中PBL是基于學生為中心的一種學習形式，追求的教育目標是利用設計的病例，收集各種醫(yī)療信息，分析和整合信息，培養(yǎng)臨床思維和綜合思維能力，提高必要的情報收集能力、自我糾正問題的能力和探索發(fā)現(xiàn)及溝通與協(xié)作能力。此過程中教師起指導者和促進者的作用，并通過學生的好奇心激活其學習的動機。因為醫(yī)學是不斷發(fā)展的，未來社會要求醫(yī)生不斷地吸取新的醫(yī)療知識和技術。因此，在短短的醫(yī)學教育期間教育目標不要放在獲得有限的醫(yī)學知識，而是通過患者學會實際解決問題的方法是重要的。

一、PBL教學進行過程

PBL的學習氛圍與傳統(tǒng)的教學比較有很大的差距。在傳統(tǒng)的教育中，如果老師提問，學生不會時保持沉默的情況較多，而且希望老師不要點自己的名字，這種氛圍不符合于讓學生自覺學習的理想教育目標。以小組為單位的PBL教學中，學生首先要承認自己不懂，而且應該知道這就是學生自習的驅(qū)動力。因此，教師應該明確要求學生積極發(fā)表自己的想法，并且接受學生不懂的部分。在小組討論過程中，應強調(diào)尊重所有發(fā)表者的意見和評論；自由交換意見，充分表達個人的觀點。在PBL教學過程中，教師不斷地向?qū)W生提出“為什么？”，并且在完成目標的過程中教師起引導作用，使學生認識到在進行過程中具有責任感。在學習過程中，學生需要面對多項臨床問題，利用以往學習獲得的理論知識，最后歸納所學的新知識，掌握臨床醫(yī)學各學科的特點和臨床思維的技巧。PBL教學的基本程序如下。

1.課前準備。教研室召集有經(jīng)驗的教師及臨床醫(yī)生參加教學，講解PBL教學的原則與基本方法，強調(diào)PBL教學是以學生為主體、教學過程是一種師生雙向互動的過程。確定教學內(nèi)容、教學時間、教學目標，落實教師的具體任務和學生小組的分組辦法。臨床教師根據(jù)教學內(nèi)容和目標，編寫具有代表性的模擬病例，制作演示課件。

2.第一次課堂討論。PBL教學過程中，學生對他們必須執(zhí)行的目標應該達成共識。首先使學生認識PBL的宗旨是培養(yǎng)醫(yī)療思維能力、獨立自學能力和溝通與協(xié)作能力。學生事先不了解或準備新病例的情況下，解決新的問題。如此面臨未知問題的目的是，使學生確認已知的知識，認識到為了解決問題應該學習和理解的部分。為了課程的進展，需要在黑板記錄關于患者的重要問題，相關的醫(yī)學定義，或任何有關的問題，面臨的想法或假設。此外，還記錄為了證明假設的查詢過程中獲得的新的事實、學習標題和規(guī)劃未來的行動等。

閱讀病例后需要經(jīng)過理解和解決問題的一系列過程。讀取問題模塊的病例，使學生提出“如何看待病人的問題？”或者“病人身上發(fā)生了什么問題？”等引發(fā)假設的提問。使學生提出對病人想了解的問題，說明提出這些疑問的原因。如學生問：“我想知道這個病人有沒有發(fā)燒過。”，老師反過來提問“為什么想知道病人的體溫？”。如此的方法使學生的想法或假說被突出。秘書把這些想法或假說記錄在黑板上?；趯W生第一次開始PBL，對設定假設不熟悉時，教師可以適當提出問題，誘導學生的想法和假設。學生獲得問題答案的過程中也證實了許多事實。秘書在黑板記錄其中客觀有意義的事項。與臨床推理過程相同，建立假設、進行探討、收集數(shù)據(jù)，根據(jù)分析有意義的數(shù)據(jù)，創(chuàng)建新的問題。這些討論過程記錄在黑板上，黑板的優(yōu)點是隨時可以糾正。學生熟悉這些過程，從而減輕教師的參與程度。如果學生進行討論并不順利，找不到核心內(nèi)容時，教師可以指定一位學生，在不看黑板的情況下，根據(jù)收集的材料整理并發(fā)表患者現(xiàn)存在的問題。在這個過程中，學生可以添加需要的事項，共同尋找病人的問題，形成再次引發(fā)討論的機會。

PBL學習過程中，教師可以指示學生在黑板指定“學習焦點區(qū)域”，寫出不明確或混淆的內(nèi)容，或意見不一致的部分，或希望進一步學習的內(nèi)容。最初，學生難以獨立找出學習焦點，但隨著時間的推移學生自己能找出學習焦點。教師要記住的事項是一定測試學生使用的術語是否正確。如果有不明確的概念，通過提問澄清其內(nèi)容并使學生誘導出學習焦點。與臨床實踐一樣，第一堂課處理病人的病史和檢查結果，如果學生要求化驗結果，告訴學生自學后第二堂課提供資料。然而，有時候進行簡單的常規(guī)測試提供信息，會促進深入的討論。尤其是低年級學生有不理解的醫(yī)學用語時，查找參考資料，再當場確認，有助于進行有效的討論的順利進行，但不提倡經(jīng)常使用。

如果確定已經(jīng)提示了所有的想法和假設，學生沒有再討論的內(nèi)容，教師要求學生在此情況下提出對此患者的最佳假設，并下結論。當然，學生需要更多的情報或檢測結果。但是，教師使學生下結論，催促學生在黑板上寫出各自的意見。這種方法賦予更強有力的自學動力。大部分人為了證明自己的診斷是正確的，會更用心學習。最后根據(jù)最初設定的學習目標，重新調(diào)整黑板上寫的學習焦點。當學生處于基礎醫(yī)學課程時，學習焦點注重于基礎醫(yī)學；而側重于臨床方面時，則會選擇臨床醫(yī)學題目。一般學習焦點是多種多樣，如果所有學生學習全科目時，內(nèi)容較表淺而且浪費時間。因此，每個學生分擔發(fā)表各學習焦點，提高學習效率。分配學習焦點時要注意的是，盡量選擇學生們不太了解的領域較好，這樣使學生均衡地掌握各方面的知識。endprint

3.第二次課堂討論。結束自習后上第二堂課堂時，問想要了解的內(nèi)容的資料來源是什么。尤其是在找到不是首次想到的資料，而是其他資料的情況時，對查找資料的經(jīng)過及是否存在困難等交換意見。詢問今后是否以同樣的方式查找資料。對第一次探索文獻的學生來說是困難重重，但通過內(nèi)部討論過程得到發(fā)展。教師要求選擇資料時用客觀的態(tài)度評價其意義。即調(diào)查所查到的資料是否為最新情報，是否可信，對教師提出的問題是否重新確認過。大部分學生有依靠于教科書查找信息的傾向，但鼓勵學生查找最新信息是教師的任務。自習結束后，大部分的學生對自學的內(nèi)容和對患者了解到的問題有自信心和新觀點，并愿意發(fā)表自己的意見。此時可以讓學生進行小型問題討論?，F(xiàn)在的學生比初次接觸問題時更專業(yè)。教師使學生用獲得的新知識驗證首次設定的假設是否仍有效。此時，可以重新詢問一定要知道的病歷或檢查結果。

最后，再次比較現(xiàn)在和第一堂課自己下的診斷。必要的情況下各自簡單發(fā)表調(diào)查的學習焦點或以概括的形式傳達給小組成員。讓所有學生在整理學習內(nèi)容后輪流發(fā)表是浪費時間，反而以自習的內(nèi)容積極討論才是明智之舉。但是將新知識運用到解決患者的問題時，經(jīng)常遇到新的學習內(nèi)容，這種情況下再次擁有自習時間，具體發(fā)表自己學習過程中所得到的知識。PBL特征之一是發(fā)現(xiàn)類似問題時能把所得到的情報連貫起來。為了加強這樣的優(yōu)點，有必要經(jīng)過特殊的過程。發(fā)表所學到的知識的過程具有一舉兩得的優(yōu)點，既可以留下記憶，也適用于解決患者問題的。通過學習和經(jīng)驗得到的情報，可適用于解決新的問題。

4.教學考核與教學效果。作為PBL的最后過程，學生們在結束后進行考核?？己艘耘R床常見病為案例，要求學生分析解答一系列的相關問題。同時要求同學寫出見習收獲和對PBL教學方式反饋意見。指導教師分別給出小組成績和個人成績，并在每份試卷結尾給出評語。所有同學都能以比較規(guī)范簡練的語言完成臨床病例的分析，考慮全面，思路合理，并提出正確的治療意見。學生在如下三個方面接受自己或同學的評價。第一是分析和解決問題的能力；第二是自習能力；第三是作為小組成員的集體能力。學生們在傳統(tǒng)學習過程中沒有經(jīng)歷過這樣的過程，所以也許會驚慌，但教師應該鼓勵他們。自我評價要求繼續(xù)監(jiān)視自己的執(zhí)行能力，但這種能力才是學生自覺從患者身上學會技術的核心。

二、PBL教學存在的問題

需要的費用高。學生數(shù)為40～50人左右時，費用與傳統(tǒng)的教育過程相似。但超出其范圍時隨著學生人數(shù)增加費用也成比例增加。教師的工作量增加。與大型講座相比，對小規(guī)模學生需要更多的輔導時間。因為教師的水平不同，不能提供相同的教學質(zhì)量。如解剖學等科目僅做小組討論較難，需要形體學的輔助教育。在基于PBL比傳統(tǒng)的教育需要更多的時間，并具有在近距離與學生討論的壓力。而且對學生教育比科學研究或診療壓力更大。還有隨著基礎醫(yī)學課程中部分講課過程的消失，可能會導致該學科的代表性和權威發(fā)生變化。最佳醫(yī)學教育課程的變化是以基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的良好關系為前提，要求領導人的意志。

綜上所述，PBL教學模式被認為是理論與實踐相結合的一座橋梁，其精髓在于發(fā)揮問題在學習過程的指導作用，調(diào)動學生的主動性和積極性。經(jīng)過PBL教學，學生不僅可以增強獨立學習、解決問題、收集資料的能力，而且還能學會更好地溝通與協(xié)作，有利于在今后的醫(yī)學學習過程中發(fā)揮主動創(chuàng)新的精神。應結合我國國情逐步開展和推廣PBL教學法，對培養(yǎng)高素質(zhì)的新型醫(yī)學人才，推進高校的教學改革具有重大的意義。

參考文獻：

[1]王紅梅，羅德欣，劉陽.PBL教學法及其對臨床教學的作用[J].中國高等醫(yī)學教育，2008，（68）：90-91.

[2]蘇穎，李霞，岳冬輝，等.PBL教學法實施過程中的4個關鍵環(huán)節(jié)[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11（12）：10-11.

[3]Norman GR，Wenghofer E，Klass D.Predicting doctor performance outcomes of curriculum interventions：problem-based learning and continuing competence[J].Med Educ，2008，42（8）：794-799.endprint