創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療病房的護(hù)理實(shí)踐及效果

夏菊玲，張曉毅 (陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061)

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，也是晚期癌癥患者最難忍受的痛苦之一。晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率高達(dá)70%～80%，其中30%的患者為難治性疼痛［1］，從身心兩方面嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至令患者喪失生活的勇氣。我科于2011年9月開(kāi)始創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 護(hù)理實(shí)踐方法

1.1 建立健全癌痛管理組織機(jī)構(gòu)并進(jìn)行質(zhì)控

1.1.1 醫(yī)院及科室癌痛管理小組：成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，癌痛示范病房科室、藥劑科、護(hù)理部、麻醉科、醫(yī)務(wù)部等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及專家組成的院癌痛管理小組，定期組織對(duì)癌痛示范病房活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。科室成立以主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，癌痛質(zhì)控護(hù)士及質(zhì)控醫(yī)生為成員的科室癌痛管理質(zhì)控小組，定期對(duì)癌痛評(píng)估、治療、宣教、培訓(xùn)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)，不斷改進(jìn)提高。

1.1.2 建立三級(jí)癌痛護(hù)理管理質(zhì)控體系：成立以護(hù)理部癌痛護(hù)理質(zhì)控組—科室護(hù)士長(zhǎng)—病區(qū)癌痛質(zhì)控護(hù)士組成的癌痛三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理體系，對(duì)癌痛護(hù)理實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制，并納入護(hù)理管理的日常工作，使癌痛護(hù)理管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理部質(zhì)控組按癌痛護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)定期對(duì)科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在的問(wèn)題給予現(xiàn)場(chǎng)反饋指導(dǎo)，全面負(fù)責(zé)癌痛護(hù)理工作的運(yùn)行與質(zhì)量管理;科室護(hù)士長(zhǎng)每天通過(guò)晨查房檢查督導(dǎo)癌痛護(hù)理工作落實(shí)情況，重點(diǎn)檢查中重度疼痛、爆發(fā)痛患者評(píng)估處理、健康教育等護(hù)理工作干預(yù)執(zhí)行情況，并給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo);病區(qū)癌痛質(zhì)控護(hù)士(責(zé)任組長(zhǎng))負(fù)責(zé)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士疼痛管理情況。

1.2 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度：為了優(yōu)化癌痛規(guī)范化治療護(hù)理服務(wù)，經(jīng)科室癌痛質(zhì)量管理小組討論，制訂并建立了相關(guān)制度，分別為：①科室麻醉藥品管理制度;②癌痛評(píng)估制度;③疼痛治療知情同意制度;④疑難復(fù)雜癌痛會(huì)診制度;⑤癌痛醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度;⑥癌痛宣教制度;⑦癌痛隨訪制度。

1.3 制定癌痛護(hù)理程序，完善護(hù)理流程：按評(píng)估—干預(yù)—效果評(píng)價(jià)的癌痛護(hù)理工作程序，實(shí)施系統(tǒng)化、規(guī)范化的疼痛護(hù)理。完善的護(hù)理流程包括：癌痛評(píng)估流程，癌痛護(hù)理操作流程，癌痛患者宣教流程，止痛藥發(fā)放流程，芬太尼透皮貼劑使用流程，止痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防處理流程，嗎啡中毒處理流程及癌痛隨訪流程。通過(guò)制訂完善具體的護(hù)理流程從而規(guī)范護(hù)士癌痛護(hù)理執(zhí)行程序及行為，便于新入科護(hù)士及年輕護(hù)士執(zhí)行掌握，能夠盡快協(xié)助醫(yī)生對(duì)癌痛患者進(jìn)行全面評(píng)估和干預(yù)處理，有效鎮(zhèn)痛，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高患者和醫(yī)生對(duì)護(hù)士的滿意度。

1.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)癌痛管理知識(shí)培訓(xùn)：科室根據(jù)醫(yī)護(hù)對(duì)疼痛的知識(shí)及態(tài)度，進(jìn)行規(guī)范化癌痛治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及更新，制定培訓(xùn)方案?？剖覍?shí)行癌痛專項(xiàng)晨交班(臨床藥師每周參加交班查房3次)，對(duì)疼痛控制不滿意或干預(yù)措施不規(guī)范等問(wèn)題由主任組織現(xiàn)場(chǎng)討論解決，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案，提高醫(yī)護(hù)技臨床知識(shí)技能及應(yīng)變處理能力。癌痛醫(yī)護(hù)手冊(cè)人手一冊(cè)。另外，派3名護(hù)士分別參加全國(guó)及省級(jí)癌痛培訓(xùn)，學(xué)習(xí)癌痛護(hù)理新理念，不斷提升癌痛護(hù)理內(nèi)涵。

1.5 癌痛評(píng)估記錄

1.5.1 癌痛評(píng)估原則：癌痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)是相信患者的主訴，遵循常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)評(píng)估的原則［3］，按照癌痛評(píng)估流程進(jìn)行評(píng)估，這是合理有效進(jìn)行癌痛治療的前提。

1.5.2 疼痛評(píng)估量表：我科最常用的疼痛評(píng)估量表為VRS(主訴疼痛分級(jí)法)和NRS(數(shù)字分級(jí)法)。對(duì)有表達(dá)能力的癌痛患者，常將VRS和NRS量表結(jié)合，責(zé)任護(hù)士先教會(huì)患者應(yīng)用VRS量表對(duì)疼痛程度進(jìn)行輕中重度劃分，再用0～10的數(shù)字代表具體疼痛評(píng)分，無(wú)痛(NRS評(píng)分0)，輕度疼痛(NRS評(píng)分1～3)，中度疼痛(NRS評(píng)分4～6)，重度疼痛(NRS評(píng)分7～10);對(duì)溝通障礙的患者，醫(yī)護(hù)人員用面部表情疼痛量表(FPS－R)及其他非語(yǔ)言疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)綜合進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。均采用0～10級(jí)計(jì)分制，0分為無(wú)痛，10分最痛。

1.5.3 癌痛評(píng)估護(hù)理記錄要求：根據(jù)患者病情及文化程度選用有效的評(píng)估量表，按照評(píng)估護(hù)理流程及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估癌痛程度及效果，疼痛護(hù)理記錄單涉及的內(nèi)容還包括疼痛性質(zhì)、處理措施(藥物及非藥物治療護(hù)理措施)、不良反應(yīng)及預(yù)防處理措施、心理護(hù)理干預(yù)等內(nèi)容，用不同序號(hào)區(qū)分。對(duì)夜間睡眠患者不進(jìn)行癌痛評(píng)分，并用“睡眠”表示。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查2次疼痛護(hù)理記錄單并簽字。

1.6 癌痛用藥管理

1.6.1 癌痛患者用藥管理：癌痛治療除病因治療和非藥物治療外，主要為藥物止痛治療。藥物止痛治療遵循WHO癌痛三階梯止痛原則：首選口服，按時(shí)個(gè)體化給藥，注意具體細(xì)節(jié)。為加強(qiáng)用藥安全，提高患者治療依從性，我科對(duì)止痛藥物實(shí)行管制。

1.6.2 止痛藥物不良反應(yīng)預(yù)防措施：護(hù)士應(yīng)將預(yù)防和處理鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)作為疼痛護(hù)理管理的重要組成部分，高度重視患者的主訴及臨床表現(xiàn)，正確識(shí)別并快速處理藥物的不良反應(yīng)。①非甾體類藥物不宜空腹服用，使用時(shí)不能超過(guò)日限極量，以免引起急性肝腎功能衰竭。②使用阿片類止痛藥物常伴隨惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡或過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)［2］。用藥過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響［2］。

1.7 癌痛患者宣教管理：責(zé)任護(hù)士在癌痛患者入院當(dāng)天評(píng)估患者疼痛認(rèn)知與態(tài)度及其對(duì)鎮(zhèn)痛的期望，鼓勵(lì)其主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員充分表達(dá)自己的疼痛感受，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化疼痛宣教;發(fā)放圖文并茂癌痛宣教手冊(cè);責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者及家屬自我評(píng)估疼痛。病房墻面上張貼“疼痛評(píng)分尺”圖，由NRS、VRS、FPS－R量表合并制成，便于患者及家屬應(yīng)用;床尾掛有癌痛評(píng)估量表以藍(lán)黃紅分別代表輕中重癌痛程度，標(biāo)識(shí)醒目，便于觀察評(píng)估。用藥前告知患者及家屬藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)(如羥考酮緩釋片須整片服用，不能嚼碎)、不良反應(yīng)預(yù)防處理措施，學(xué)會(huì)自我觀察，并將有關(guān)信息主動(dòng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)干預(yù)處理;并教會(huì)患者及家屬用非藥物護(hù)理措施(如按摩、變換體位、分散注意力等)緩解疼痛。

1.8 拓展隨訪延伸護(hù)理服務(wù)：對(duì)出院后仍需繼續(xù)服用止痛藥癌痛患者實(shí)行隨訪延伸服務(wù)。根據(jù)癌痛隨訪流程，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑將出院帶藥發(fā)放給患者或家屬，告知其用法并簽字，同時(shí)填寫隨訪指導(dǎo)卡交給患者指導(dǎo)其填寫疼痛日記，建立隨訪登記記錄。出院后由責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)了解患者疼痛情況、用藥效果、不良反應(yīng)及預(yù)防處理措施并給與指導(dǎo)。

2 效果

2.1 護(hù)理人員癌痛的認(rèn)知水平提高：創(chuàng)建前(2011年9月)及創(chuàng)建后(2012年4月)分別對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷考核。內(nèi)容包括：癌痛的基本知識(shí)及管理趨勢(shì)、癌痛評(píng)估及規(guī)范化處理、鎮(zhèn)痛藥作用及不良反應(yīng)防治、非藥物護(hù)理干預(yù)及疼痛記錄等，滿分為100分，80分為合格。創(chuàng)建前5名護(hù)士考核合格，創(chuàng)建后20名護(hù)士考核均合格達(dá)100%，認(rèn)知水平明顯提高。

2.2 患者健康教育知曉率及護(hù)士工作滿意度等質(zhì)控指標(biāo)均不斷提高：癌痛質(zhì)控護(hù)士于患者出院前一天發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，由患者獨(dú)立填寫或由調(diào)查者仔細(xì)詢問(wèn)后代為填寫，填完后及時(shí)收回并仔細(xì)統(tǒng)計(jì)。創(chuàng)建后各項(xiàng)指標(biāo)不斷提高，均達(dá)到衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房”的要求，詳見(jiàn)表1。

表1 創(chuàng)建后1～5月各項(xiàng)指標(biāo)情況分析

3 討論

在“癌痛規(guī)范化治療示范病房”實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員首先“豐富了知識(shí)，改變了態(tài)度”，這不僅提升了癌痛規(guī)范化診療護(hù)理水平，更重要的是開(kāi)始主動(dòng)關(guān)心評(píng)估患者的疼痛癥狀，改變了既往等待患者主訴的狀況，這種模式的改變，是相信患者描述疼痛、不適的開(kāi)始，是關(guān)心患者生活質(zhì)量的開(kāi)始;其次，通過(guò)對(duì)患者及家屬實(shí)行多形式健康教育，提高了患者及家屬對(duì)癌痛治療的認(rèn)知度和用藥依從性。出院后還可通過(guò)隨訪延伸服務(wù)，使癌痛患者治療護(hù)理服務(wù)真正得到延續(xù)，隨訪率達(dá)100%。目前，疼痛管理的主體已由醫(yī)生轉(zhuǎn)為護(hù)士，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)患之間的溝通和了解，提高醫(yī)患對(duì)護(hù)士的信任度及滿意度，提高?？谱o(hù)士的能力，護(hù)士在疼痛管理中的獨(dú)特作用正日益顯現(xiàn)出來(lái)，并逐步向?qū)I(yè)化發(fā)展［3］。

借鑒國(guó)外疼痛?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和疼痛治療認(rèn)證的做法，應(yīng)在加強(qiáng)疼痛護(hù)理的基礎(chǔ)教育和在職培訓(xùn)，發(fā)展疼痛?？谱o(hù)理，培養(yǎng)疼痛?？谱o(hù)理人才，全面提升疼痛護(hù)理內(nèi)涵等方面做出更多的努力，只有這樣才能方便患者，真正做到提高癌痛患者生存質(zhì)量。

［1］李小妹，施齊芳，李 津.對(duì)癌癥患者疼痛信念及遵醫(yī)行為的研究［J］.護(hù)理研究，2009，17(9A)：997.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)［EB/OL］.［2011－12－21］.

［3］馮金娥，楊麗黎，葉志弘，等.美國(guó)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展回顧及對(duì)我國(guó)護(hù)理發(fā)展的啟示［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(6)：503.