重癥監(jiān)護病房真菌譜及耐藥性6年變化趨勢

張偉 林兆奮 趙瑾 許詩瓊 單紅衛(wèi)

(1.上海長征醫(yī)院急救科，上海 200003;2.上海長征醫(yī)院皮膚病與真菌病研究所 全軍真菌病重點實驗室第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院皮膚科，上海 200003;3.上海第九人民醫(yī)院眼科，上海 200011)

近年來，隨著廣譜抗生素的廣泛應用、免疫抑制劑的大量使用以及侵入性檢查增多，重癥監(jiān)護病房(ICU)危重患者的侵襲性真菌感染 (IFI)發(fā)生率有明顯升高趨勢，且致病真菌出現了一定程度的耐藥性。有研究顯示，ICU送檢標本所分離到的真菌株主要包括念珠菌屬和曲霉，臨床真菌分離株仍以念珠菌屬為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌［1-2］。國外報道非白念珠菌 (如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐漸增加［1］。抗真菌藥物的廣泛應用可能會對真菌的構成比及其對常見抗真菌藥物的耐藥性產生影響，國內有關臨床分離真菌構成比及其對常見抗真菌藥物耐藥率變化趨勢的報道較少。作者對我院ICU 2007～2012年首次分離的真菌培養(yǎng)陽性標本進行調查，分析真菌譜及耐藥性變化趨勢等，旨為臨床診治提供參考。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

菌株來源為2007～2012年分離自1 435例我院ICU住院患者的首次培養(yǎng)陽性的1 435株真菌。之后復檢標本不重復計算?；颊咧心行? 004例(占70.0%)，女性 431 例 (占 30.0%)，男女比例為1.4∶1。年齡介于6～100歲，平均年齡61.7±17.2歲，60歲以上共618例 (占43.1%)。原發(fā)病依次為:呼吸系統(tǒng)疾病338例 (23.6%)，多發(fā)傷513例 (35.7%)，消化系統(tǒng)疾病201例 (14.0%)，心血管系統(tǒng)78例 (5.4%)，神經系統(tǒng)疾病143例(10.0%)，泌尿系統(tǒng)疾病 32 例 (2.2%)，敗血癥10 例 (0.7%)，其他120 例 (8.4%)。

1 435株真菌的標本分布:痰639株 (44.5%)，中段尿 476 株 (33.2%)，糞 168 株 (11.7%)，咽拭子34 株 (2.4%)，血流10 株 (0.7%)，引流液39株 (2.7%)，其他69株 (4.8%，包括口唇皰疹分泌物、口腔黏膜白斑、膽汁、胃液、陰道分泌物、導管、腹水等)。

1.2 培養(yǎng)方法

將臨床送檢標本以常規(guī)方法接種到沙氏培養(yǎng)基(SDA)置30℃孵育7 d，分離真菌菌株進行初步診斷，然后對酵母樣真菌采用法國生物梅里埃公司API 20C AUX試條鑒定 ，藥敏試驗采用法國生物梅里埃ATB FUNGUS 3試劑條進行酵母樣真菌敏感試驗(微量稀釋法)。

1.3 統(tǒng)計學分析

真菌譜變化及常見真菌對各種抗真菌藥物耐藥率的趨勢變化用Cox-Stuart趨勢檢驗，采用EXCEL軟件處理。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 真菌譜變化 (見表1)

2007～2012年間，我院ICU真菌檢出陽性標本總數從159株/a逐年增加至396株/a。其中，白念珠菌構成比維持在34.6% ～50.3%，經Cox-Stuart趨勢檢驗近6 a其構成比總體有上升趨勢，P=0.02。熱帶念珠菌構成比維持在13.6% ～17.3%，光滑念珠菌構成比維持在9.4% ～22.6%，克柔念珠菌構成比維持在1.4% ～5.2%，經Cox-Stuart趨勢檢驗，近幾年這3種念珠菌構成比總體上無明顯上升或下降趨勢，P=0.18。近平滑念珠菌構成比維持在6.3%～9.6%，曲霉構成比維持在 1.3% ～3.2%，經 Cox-Stuart趨勢檢驗，近幾年近平滑念珠菌與曲霉構成比總體有上升趨勢，P=0.02。

2.3 真菌體外藥敏檢測

2007～2012年，白念珠菌對于5-氟胞嘧啶和兩性霉素B平均耐藥率分別為3.9%和0.5%，對其他常用抗真菌藥的耐藥率依次為伊曲康唑10.3%、氟康唑6.4%及伏立康唑5.9%。經Cox-Stuart趨勢檢驗，2007～2012年間白念珠菌對對5-氟胞嘧啶耐藥率的變化呈上升趨勢，對氟康唑和伊曲康唑耐藥率的變化均呈降低趨勢，P=0.02。見表2。

2007～2012年熱帶念珠菌對于5-氟胞嘧啶和兩性霉素B平均耐藥率分別為3.1%和0.%，對其他常用抗真菌藥的耐藥率依次為伊曲康唑18.1%、氟康唑15.0%及伏立康唑9.4%。經 Cox-Stuart趨勢檢驗，2007～2012年間熱帶念珠菌對5-氟胞嘧啶耐藥率的變化呈上升趨勢，對氟康唑和伊曲康唑耐藥率的變化均呈降低趨勢，P=0.02。見表3。

2007～2012年光滑念珠菌對于5-氟胞嘧啶和兩性霉素B平均耐藥率分別為7.5%和1.7%，對其他常用抗真菌藥的耐藥率依次為伊曲康唑15.0%、氟康唑14.2%及伏立康唑4.2%。經 Cox-Stuart趨勢檢驗，2007～2012年間光滑念珠菌對5-氟胞嘧啶耐藥率的變化呈上升趨勢，對氟康唑耐藥率變化無統(tǒng)計學差異，對伊曲康唑耐藥率的變化均呈上升趨勢，P=0.02。見表4。

表1 2007～2012年我院ICU首次分離真菌菌株構成比變化趨勢(%)Tab.1 The distributions of first-time isolation fungi in ICU during 2007-2012

表2 2007～2012年ICU白念珠菌真菌耐藥率變化趨勢(%)Tab.2 Candida albicans drug-resistant rates in ICU，2007-2012

表3 2007～2012年ICU熱帶念珠菌真菌耐藥率變化趨勢(%)Tab.3 Candida tropicalis drug-resistant rates in ICU，2007-2012

表4 2007～2012年ICU光滑念珠菌真菌耐藥率變化趨勢(%)Tab.4 Candida glabrata drug-resistant rates in ICU，2007-2012

3 討 論

本研究顯示我院ICU近6 a來真菌分離株數明顯增多，白念珠菌仍然為臨床最常見的真菌分離株，其次分別為熱帶念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌，白念珠菌、近平滑念珠菌及曲霉占總真菌分離株的百分比均有上升趨勢。幾種常見真菌對兩性霉素B的耐藥率非常低，對5-氟胞嘧啶的耐藥率呈上升趨勢。白念珠菌及熱帶念珠菌對氟康唑及伊曲康唑耐藥率均呈降低趨勢，光滑念珠菌對伊曲康唑耐藥率呈上升趨勢。

IFI正成為ICU最常見的臨床難題之一，據報道IFI的發(fā)生率已達到6.9%，病死率達42%［3］。臨床醫(yī)師對真菌感染的警惕性和重視度顯著增加，對檢查真菌的標本送檢量也逐年增加。2007～2012年，我院ICU臨床首次分離到的真菌陽性標本明顯增多，這與居學豐等［4］報道相一致。分析其原因，可能跟下列幾個因素有關:①臨床醫(yī)護人員對真菌感染警惕性和重視度增加，對具有真菌感染高危因素患者進行常規(guī)送檢真菌標本，標本送檢量增加故而檢出量也增加。②易感人群增加，近年來，廣譜抗生素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物等在ICU患者中更廣泛的應用，導致了ICU患者免疫力低下。現在的ICU患者在臨床診療過程中被施以更多的侵襲性診療手段，如氣管插管、切開及各種留置管等，這些侵襲性診療手段削弱了機體正常防御功能，進一步導致ICU患者免疫力更加低下，從而引起體內微生態(tài)平衡紊亂、菌群失調，使真菌這樣的條件致病菌得以大量繁殖，因此送檢標本中真菌的分離株數也相應上升。

我院ICU近6 a來臨床分離到的真菌株仍以白念珠菌為主，這與國外研究報道相一致［1-2］。2007～2012年間，白念珠菌構成比維持在34.6%～50.3%，2010～2012年較2007～2009年白念珠菌構成比總體有上升趨勢，P=0.02，這與Pfaller等［5］的報道不一致。考慮其原因可能是因為:①臨床醫(yī)護人員對真菌越來越重視，近年來送檢標本也相對更多，但標本多數是呼吸道分泌物 (痰、咽拭子等)，而白念珠菌在呼吸道分泌物中檢出率相對更高［6-7］。②本研究對象是臨床首次分離到的真菌培養(yǎng)陽性標本，可能為定植菌，取標本之前尚未使用抗真菌藥物，故抗真菌藥物可能尚未對真菌譜構成影響，隨著廣泛經驗性使用抗真菌藥物，臨床分離真菌的構成情況相應會發(fā)生變化［8-9］。

本調查中，非白念真菌株種位居前三者分別為:熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌，這與有關文獻報道的構成比及排名相仿［10］。我院近平滑念珠菌構成比呈上升趨勢，這與Li等［11］報道相一致。表明念珠菌屬仍然為ICU真菌培養(yǎng)陽性標本中的主要菌種，這為臨床經驗性使用抗真菌藥物提供了參考。在非念珠菌屬中，2007～2012年曲霉構成比總體有上升趨勢。這也與國外的報道基本相仿［12-13］。

我們的研究結果中，幾種常見真菌菌種對兩性霉素B和5-氟胞嘧啶的耐藥率均非常低，這與詹燏等［14］報道一致，說明兩性霉素B仍是目前抗真菌治療的最強有效的藥物，但其肝腎等副作用限制了其在ICU中的應用。因此臨床上對于氟康唑、伊曲康唑耐藥或治療無效的真菌感染患者，常使用肝腎毒性相對較小的兩性霉素B脂質體。5-氟胞嘧啶對培養(yǎng)出的所有真菌的敏感率也較高，但5-氟胞嘧啶單獨使用容易誘導耐藥，且本研究表明常見念珠菌對5-氟胞嘧啶的耐藥性呈上升趨勢，故在ICU中5-氟胞嘧啶僅用做與其他抗真菌藥合用。氟康唑，因白念珠菌對其敏感率高，有著抗菌譜廣、不良反應小、易吸收等優(yōu)點，同時副作用相對少，從而成為抗真菌感染及經驗性治療的一線用藥［15］。我院ICU近6 a真菌培養(yǎng)陽性標本中，白念珠菌對氟康唑的耐藥率較低，這與2012年12月歐洲臨床微生物與感染病學會更新的念珠菌治療指南相一致［16］。熱帶念珠菌及光滑念珠菌對氟康唑耐藥率相對較高，這與 Chau等［17］報道相一致，但我院ICU白念珠菌及熱帶念珠菌2007～2012年對氟康唑耐藥率呈下降趨勢，因此氟康唑仍然可作為經驗性抗真菌的首選用藥。白念珠菌、熱帶念珠菌及光滑念珠菌對伏立康唑耐藥率均較低，說明對于病情危重或對氟康唑治療無效的IFI患者可經驗性使用伏立康唑。光滑念珠菌對氟康唑及伊曲康唑耐藥率相對較高，且2007～2012年光滑念珠菌對伊曲康唑耐藥率呈上升趨勢，故對于培養(yǎng)為光滑念珠菌患者，臨床上因盡量避免使用伊曲康唑。

［1］Bassetti M，Ansaldi F，Nicolini L，et al.Incidence of candidaemia and relationship with fluconazole use in an intensive care unit［J］.J Antimicrob Chemother，2009，64(3):625-629.

［2］Hope W，Morton A，Elsen DP.Increase in prevalence of nosocomial non-Candida albicanscandidaemia and the association of Candida krusei with fluconazole use［J］.J Hosp Infect，2002，5(10):56-65.

［3］Rubio PM，Sevilla J，González-Vicent M，et al.Increasing incidence of invsiveaspergillosis in pediatric hematology oncology patients over the last decade:a retrospective single centre study［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2009，31(9):642-646.

［4］居學豐，張偉，吳曉，等.重癥監(jiān)護病房白念珠菌耐藥性8年變化趨勢［J］.中國真菌學雜志，2012，07(3):150-152.

［5］Pfaller MA，Diekema DJ，Gibbs DL，et al.Resultsfrom the ARTEMIS DISK Global Antifungal Surveillance study，1997 to 2005:an 8.5-year analysis of susceptibilities of Candida species and other yeast species to fluconazole and voriconazole determined by CLSI standardized disk diffusion testing［J］.J Clin Microbiol，2007，45(6):1735-1745.

［6］李華信，高春芳，李曉冰，等.醫(yī)院深部真菌感染900例病原菌分布及耐藥性監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(13):1980-1983.

［7］付祖姣，禹凱瓊，李紅衛(wèi)，等.435株真菌的臨床分布及藥敏分析［J］.實用預防醫(yī)學，2011，18(11):2184-2186.

［8］肖翔林，楊新云，蘇丹紅等.血液病區(qū)抗菌藥物用量與大腸埃希氏菌耐藥的相關性分析［J］.今日藥學，2008，18(5):34-35.

［9］Bowyer P，Moore CB，Rautemaa R，et al.Azole antifungal resistance today:focus on Aspergillus［J］.Curr Infect Dis Rep，2011;13(6):485-491.

［10］Hidron AI，Edwards JR，Patel J，et al.NHSN annual update:antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections:annual summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention，2006-2007［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29(11):996-1011.

［11］Li L，Redding S，Dongari-Bagtzoglou A.Candida glabrata:an emerging oral opportunistic pathogen［J］.J Dent Res，2007，86(3):204-215.

［12］Eggimann P，Garbina J，Pittet D.Epidemiology of Candida species infections in critically ill non-immunosuppressed patients.Infections in critically ill non-immunosuppressed patients［J］.Lancet Infect Dis，2008，3(2):685-702.

［13］Arendrup MC，Fisher BT，Zaoutis TE.Invasive fungal infections in the paediatric and neonatal population:diagnostics and management issues［J］.Clin Microbiol Infect，2009，15(7):613-624.

［14］詹燏，湯貝貝，劉水逸，等.臨床標本中假絲酵母菌屬的檢出率及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22(3):645-646.

［15］中國侵襲性真菌感染工作組.血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則(第三次修訂)［J］.中華內科雜志，2010，49(5):451-454.

［16］Cornely A，Bassetti M，Calandra T，et al.ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012:nonneutropenic adult patients［J］.Clin Microbiol Infect，2012，18(Suppl 7):19-37.

［17］Chau AS，Mendrick CA，Sabatelli FJ，et al.Application of realtime quantitative PCR to molecular analysis ofCandida albicansstrains exhibiting reduced susceptibility to azoles［J］.Antimicrob Agents Chemother，2004，48(6):2124-2131.