神經(jīng)外科開顱術(shù)后再次手術(shù)臨床治療分析

張 誠

通海縣人民醫(yī)院外二科，云南玉溪 652700

受病情變化影響，急性顱腦傷術(shù)后患者需進(jìn)行再次開顱手術(shù)，臨床上進(jìn)行二次手術(shù)的病例并不多見，若處理不及時(shí)會影響治療效果，增加患者病情及醫(yī)療費(fèi)用。從二次手術(shù)類型看，包括腦腫瘤、顱腦損傷、腦出血[1]等，分析患者進(jìn)行二次手術(shù)的原因，改善其預(yù)后，可在一定程度上提高患者生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后，降低其病死率。本文將研究神經(jīng)外科患者行開顱術(shù)后進(jìn)行二次手術(shù)的原因，探討其臨床對策，現(xiàn)將詳情總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2010年12月—2013年7月神經(jīng)外科開顱術(shù)后再次手術(shù)患者28例，其中，男15例，女13例，年齡21～66歲不等，平均年齡（45.8±1.9）歲。從受傷原因看，5例患者為硬物打擊傷，7例患者為墜落傷，16例患者為車禍傷。其中，6例患者合并顱底骨折，5例患者合并四肢骨折，1例患者合并胸腹部損傷，患者入院后立即進(jìn)行開顱手術(shù)治療。

1.2 一般方法

1.2.1 一次手術(shù) 受傷后，28例患者均存在不同程度的意識變化，7例患者出現(xiàn)短暫性昏迷，7例患者出現(xiàn)再昏迷，14例患者持續(xù)昏迷，經(jīng)G1asgow昏迷評分[2]，2例患者得分在13～15分之間，10例患者得分在9～12分之間，11例患者得分在6～8分之間，5例患者得分在3～5分之間。經(jīng)頭部CT掃描，4例患者為硬膜外血腫，8例患者為硬膜下水腫，12例患者為腦挫裂傷腦內(nèi)血腫。4例患者為雙側(cè)Babinski征陽性，8例患者為單側(cè)Babinski征陽性。從神經(jīng)系統(tǒng)體征角度看，19例患者出現(xiàn)了瞳孔改變，其中2例患者雙側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)遲鈍或消失，14例患者單側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)遲鈍或消失，3例患者瞳孔縮小。除開顱手術(shù)外，為合并四肢骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定或者外固定，為胸腹部損傷患者行胸腔閉式引流術(shù)。

1.2.2 二次手術(shù) 一次手術(shù)后，從患者意識情況看，1例患者G1asgow昏迷評分在13～15分之間，7例患者G1asgow昏迷評分在9～12分之間，14例患者G1asgow昏迷評分在在6～8分之間，6例患者G1asgow昏迷評分在3～5分之間。經(jīng)頭部CT掃描，1例患者出現(xiàn)腦積水，2例患者為腦組織壞死液化伴膨出，6例患者為復(fù)發(fā)性血腫，19例患者為遲發(fā)性血腫（其中5例為鄰近部位，14例為對側(cè)）。從神經(jīng)系統(tǒng)體征角度看，22例患者出現(xiàn)了瞳孔改變，其中1例患者雙側(cè)瞳孔縮小，4例患者雙側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)遲鈍或消失，17例患者單側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)遲鈍或消失。從血腫類型看，1例患者為腦積水，2例患者為腦組織膨出，5例患者為多發(fā)性血腫，6例患者為腦內(nèi)血腫，8例患者為硬腦膜外血腫，6例患者為硬腦膜下血腫（詳見表1）。從手術(shù)方式看，為28例患者進(jìn)行再次手術(shù)，兩次手術(shù)間隔2h～28d不等，其中15例患者間隔時(shí)間＜24h。28例患者兩次手術(shù)的血腫類型分析，詳見表1。

表1 28例患者兩次手術(shù)的血腫類型分析

2 結(jié)果

治療結(jié)束后，為28例患者應(yīng)用GOS評分，其中，8例患者死亡（死亡率為28.57%），2例患者植物生存，2例患者重度殘疾，4例患者中度殘疾，12例患者恢復(fù)良好。

3 討論

重型顱腦損傷術(shù)后二次手術(shù)患者病情危重，全身一般伴有多處損傷，為其進(jìn)行二次手術(shù)后，預(yù)后一般較差，劉敬業(yè)等相關(guān)報(bào)道指出，重型顱腦損傷術(shù)后二次手術(shù)患者的預(yù)后差，醫(yī)療費(fèi)用高，死亡率為 33.3%[3]。

3.1 神經(jīng)外科開顱術(shù)后再次手術(shù)的原因分析

患者進(jìn)行二次手術(shù)的原因比較多，從主觀因素看，術(shù)前準(zhǔn)備補(bǔ)充分，術(shù)中止血不徹底，術(shù)后預(yù)防措施不到位[4]都會影響手術(shù)效果，其中包括患者術(shù)前服用抗凝藥物、緊急處理不及時(shí)、病情觀察不到位等。從客觀原因看，疾病類型較多，原因比較復(fù)雜，且病情一般比較重，變化具有多樣性。顱腦損傷多是急診手術(shù)，沒有足夠的準(zhǔn)備時(shí)間，老年患者往往合并其他疾病，腦血管患者存在血管病變的基礎(chǔ)[5]，這就增加了手術(shù)的復(fù)雜性，此外，進(jìn)行顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)時(shí)，會大幅度降低顱內(nèi)壓，這樣就不能起到壓迫作用，進(jìn)而形成潛在出血部位。

原遲發(fā)性血腫患者進(jìn)行二次手術(shù)的主要原因，本研究中共有19例患者出現(xiàn)了遲發(fā)性血腫，腦挫裂傷是遲發(fā)性血腫的發(fā)生的前提和基礎(chǔ)[6]，此外，遲發(fā)性血腫的發(fā)生還與凝血因子的大量消耗及腦血管收縮功能障礙有著十分密切的關(guān)系。復(fù)發(fā)性血腫是由原手術(shù)部位再出血引起的，本研究中共有6例患者因復(fù)發(fā)性血腫進(jìn)行二次手術(shù)，認(rèn)為復(fù)發(fā)性血腫與以下因素相關(guān)，①腦壓板持續(xù)壓迫，致使腦結(jié)構(gòu)局部變形，損傷腦組織，引起鄰近腦組織再出血。②術(shù)中硬腦膜懸吊不佳，當(dāng)腦膨脹不全時(shí)，可引起硬腦膜滲血，進(jìn)而使患者形成硬膜外血腫。③關(guān)顱時(shí)引流不暢或頭皮止血不徹底，可造成硬模下血腫、硬模外血腫或皮瓣下血腫[7]。④首次開顱止血不徹底，術(shù)中血壓較低，術(shù)后血壓恢復(fù)正常，容易使患者出血造成血腫。外傷性腦積水也是患者進(jìn)行二次開顱手術(shù)的原因之一，嚴(yán)重顱腦傷可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致其炎性變，減少腦腦脊液的吸收量，引起持續(xù)顱內(nèi)高壓，為此類患者進(jìn)行分流術(shù)能緩解臨床癥狀。

3.2 預(yù)防神經(jīng)外科患者行二次手術(shù)的臨床對策

預(yù)防是避免患者進(jìn)行二次開顱手術(shù)的核心，一次手術(shù)前，應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作，術(shù)中應(yīng)耐心進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作，動作應(yīng)輕柔，徹底止血，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，并進(jìn)行妥善處理，此外，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，無論是主觀因素引起的顱高壓、腦水腫，還是客觀因素引起的顱內(nèi)出血、顱高壓，都應(yīng)該綜合評估，早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡最大努力挽救患者的生命，減低致殘率與病死率，改善患者的生存質(zhì)量?；颊邞?yīng)與術(shù)后24h之內(nèi)進(jìn)行顱內(nèi)復(fù)查，在搬運(yùn)途中，應(yīng)給予患者吸氧，防止其出現(xiàn)意外，為減低對患者呼吸、血壓的影響，方便觀察患者病情，應(yīng)盡量不為其使用強(qiáng)烈鎮(zhèn)靜劑。

神經(jīng)外科疾病病情變化迅速，治療過程中個體差異比較大，存在進(jìn)行二次甚至三次開顱手術(shù)的可能性，積極觀察患者病情變化，在一次手術(shù)時(shí)最大限度消除致二次手術(shù)的非正常因素，能夠最大限度改善患者的預(yù)后，保障其安全。

本文分析了患者進(jìn)行二次開顱手術(shù)的原因，對28例行開顱術(shù)后進(jìn)行二次手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，經(jīng)積極治療后，8例患者死亡，2例患者植物生存，2例患者重度殘疾，4例患者中度殘疾，12例患者恢復(fù)良好。

綜上所述，病情發(fā)展變化快是神經(jīng)外科疾病的主要特點(diǎn)，早診斷、早治療能在很大程度上改善患者的生活質(zhì)量，避免其進(jìn)行二次手術(shù)，提高其生存率。在實(shí)際臨床治療中，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，精細(xì)進(jìn)行術(shù)中各項(xiàng)操作，完善術(shù)后預(yù)防措施。

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