∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術治療環(huán)狀混合痔60例臨床觀察

1.云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科,云南 昆明 650021;2.云南省第二人民醫(yī)院中醫(yī)科,云南 昆明 650000;3.云南省石屏縣中醫(yī)醫(yī)院外科,云南 石屏 662200

∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術治療環(huán)狀混合痔60例臨床觀察

馬青原1宮毅1龔鴻2井永杰3

1.云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科,云南 昆明 650021;2.云南省第二人民醫(yī)院中醫(yī)科,云南 昆明 650000;3.云南省石屏縣中醫(yī)醫(yī)院外科,云南 石屏 662200

目的觀察∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術治療環(huán)狀混合痔的療效。方法120例患者隨機分組治療，治療組患者60例，采用∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術；對照組患者60例，采用外剝內扎注射術。對照觀察兩組治愈率、愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生。結果兩組病例全部治愈，隨訪12個月無復發(fā)。切口愈合時間治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；24h后疼痛程度治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)、出血癥狀、排便困難、水腫、新生贅皮等情況治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。結論∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術是安全、有效、并發(fā)癥低的環(huán)狀混合痔手術方式，值得推廣使用。

∧形皮瓣；外剝內注；肛墊固定；環(huán)狀混合痔；臨床觀察

為了解決環(huán)狀混合痔手術存在如何保留肛墊及肛管功能和根除癥狀的矛盾，我們采取多中心、區(qū)組隨機、單盲、同期對照的方法，對120例患者分別給予∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術和傳統(tǒng)的外剝內扎注射術進行臨床觀察。

1 資料與方法

1 1 一般資料 120例患者全部來源于3所研究單位的住院部，其中云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科60例、云南省第二人民醫(yī)院中醫(yī)科40例、石屏縣中醫(yī)醫(yī)院外科20例，均符合2002年中華醫(yī)學會外科分會肛腸組《痔診治暫行標準》中環(huán)狀混合痔的診斷標準[1]。男性32例，女性28例；年齡18～63歲，平均(43.4±7.3)歲。對照組60例，男性34例，女性26例；年齡19～65歲，平均(44.6±8.25)歲?；A癥狀：肛門環(huán)形腫物突出，伴有排便時肛內腫物脫出、便血。體征：齒線上下靜脈曲張團呈環(huán)形分布，括約肌間溝消失。兩組的性別、年齡、基礎癥狀、體征等差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 觀察指標與評分標準

1.2.1 療效標準 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布診斷療效標準[2]。將環(huán)狀混合痔術后療效分為治愈、好轉、無效三種。治愈：經(jīng)手術治療后便血、痔核脫垂等癥狀消失，無肛門失禁、肛周感染及肛管狹窄等并發(fā)癥，隨訪12個月以上未復發(fā)。好轉：便血、痔核脫垂等癥狀大部分消失，但因大便干結、便秘，用力排便等原因導致少量便血及部分痔核脫垂。無肛門失禁、肛周感染及肛管狹窄等并發(fā)癥。無效：經(jīng)手術治療后，便血、痔核脫垂等癥狀仍然存在，無明顯變化。根據(jù)癥狀的改善情況及并發(fā)癥的程度進行評分。

1.2.2 觀察指標 分別于術后觀察24h內疼痛持續(xù)時間、24h后疼痛程度、出血、水腫、排便、尿潴留和新生贅皮，以及切口愈合時間，并于12個月后隨訪有無復發(fā)。愈合時間以天計數(shù)。對切口愈合時間、肛門外觀比較(水腫、新生贅皮)見表1，術后并發(fā)癥(疼痛程度、出血、尿潴留、對糞便控制情況)表2進行觀察。根據(jù)病情程度，按四級評分法將環(huán)狀混合痔術后的主要并發(fā)癥進行評分。

表1 環(huán)狀混合痔術后肛門外觀評分標準

表2 環(huán)狀混合痔術后并發(fā)癥評分標準

1.3 治療方法

1.3.1治療組 治療組60例，均采用骶管麻醉。麻醉成功后，取折刀俯臥位或側臥位，選定4個較大的痔核作為主痔核，外痔切口有兩種設計選擇，分別12點、3點、6點、9點位或者1點5點7點11點位。于欲切除的主痔核皮下及粘膜下注入適量含1/1000腎上腺素的生理鹽水，針尖向上，挑起皮膚粘膜，使痔核脹起，易于剝離、減少出血。蚊式鉗從齒線提起外痔皮膚，從痔核中心齒線下開始，向外痔部分的邊緣行∧形切口，游離皮瓣，皮瓣基底部寬不少于1cm，分離皮膚與痔組織，剝離外痔至齒線，從齒線∧形切口的尖端，向近心端行一縱行線形切口至痔核頂端，繼續(xù)鈍性剝離痔核至痔核頂端，但不切斷，提起已剝離的痔核，可吸收線于痔上動脈區(qū)貫穿結扎，繼以結扎線從痔核根部穿出，自內向外鎖邊縫合(由痔根部黏膜縫向齒線處)一側切緣，至齒線處，再轉向對側切緣，由齒線處向近心端鎖邊縫合對側切緣皮膚黏膜至痔核根部，形成荷包縫合，再次與痔核根部結扎線尾結扎，收緊荷包，這樣可使肛緣處皮膚瓣向肛內移動。繼以同一縫線于痔核根部(痔上動脈區(qū))上方進針，越過痔根部，至已結扎的荷包下方創(chuàng)面出針，懸吊固定肛墊，修剪已游離的皮瓣，輕輕牽拉皮瓣的尖端至結扎痔的根部，以保證皮瓣的張力不致過高或過低；用針將結扎線從皮瓣距尖端0.3cm處穿過打結，使皮瓣固定于結扎痔的根部。肛門鏡下用1 ∶1消痔靈注射液分別于其余的痔核行痔核的粘膜層、粘膜下層注射。

1.3.2 對照組 對照組60例，均采用骶管麻醉。麻醉成功后，取折刀俯臥位或側臥位，置入肛門鏡檢查，以碘伏棉球再次消毒肛管及直腸下端腸腔，選定4個較大的痔核作為主痔核，取濃度1 ∶1消痔靈注射液10～20ml，先在主痔核痔上動脈區(qū)作注射，每處注射2ml，然后再分別在不需剝扎的各個痔核的痔體中心進針，分別于粘膜下層和粘膜固有層作注射，每處注射3ml；再分別在不需剝扎的各個痔核的齒線上0.3cm進針，對竇狀靜脈區(qū)進行注射，每處注射2ml。注射完畢，需要剝扎的外痔作“V”字形切口，鈍性剝離皮下組織及曲張靜脈叢至齒線上0.3cm處，用大彎鉗完整鉗夾痔核基底部，以10號絲線結扎痔核及剝離組織，剪去結扎殘端，留痔蒂0.5～0.8cm，塔形紗布加壓肛管外創(chuàng)面包扎，膠布固定。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，應用spss11.0軟件進行結果分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組120例病例，∧形皮瓣痔核剝離注射肛墊固定術治療環(huán)狀混合痔60例，治愈60例，隨訪12個月無復發(fā)；外剝內扎注射術治療換裝混合痔60例，治愈60例，隨訪12個月無復發(fā)。兩組對環(huán)狀混合痔的治愈率和遠期治愈率無差別(P>0.05)。切口愈合時間治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)見表4；24h疼痛持續(xù)時間和尿潴留無差別(P>0.05)，24h后疼痛程度治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)、出血癥狀、排便困難、水腫、新生贅皮治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)見表5；本研究達到了設計目的。

表3 兩組并發(fā)癥比較(例)

表4 兩組切口愈合時間比較(例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表5 兩組并發(fā)癥分值比較±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05；**P<0.01。

3 討論

環(huán)狀混合痔是痔病發(fā)展的最后階段，國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一[3]，最終需手術治療。國內外以外剝內扎術為經(jīng)典術式治療環(huán)狀混合痔近50年[3]。上世紀80年代，史兆歧根據(jù) “酸可收斂”、“澀可固脫”的理論，采用以五倍子、明礬有效成分為主制成的消痔靈注射液，在內痔的治療上取得了突破性進展[4]。國內將二者結合，形成了環(huán)狀混合痔經(jīng)典傳統(tǒng)的術式—外剝內扎注射術[5]。近代概念認為，肛墊是生理性結構，由于盆底動力學改變、Treitz肌退行變性和肛墊內動靜脈吻合調節(jié)障礙，產生病理性肥大向下移位形成痔。肛墊對維持正常排便活動有極基重要意義[6]。

環(huán)狀混合痔手術存在如何保留肛墊及肛管功能和根除癥狀的矛盾。探索一種既可以徹底消除病癥，又能維護正常的肛管生理解剖結構的手術方式是目前國內外治療環(huán)狀混合痔的研究方向。隨著肛墊理論的推行，外剝內扎術如果用于環(huán)狀混合痔手術就弊端盡現(xiàn)，破環(huán)了肛墊組織功能，對肛墊上皮的損傷過多造成了許多后遺癥，影響肛門形態(tài)和功能的完整性。國民的健康意識不斷提高，患者對環(huán)狀混合痔手術療效要求越來越高，其手術術式相對于外剝內扎術也越來越復雜。

為了進一步提高環(huán)狀混合痔的治療徹底性,減輕手術后痛苦,減少愈合所需時間，減少術后并發(fā)癥，提高遠期療效。在“肛墊下移學說”的理論指導下[7]，遵循循證醫(yī)學原則，本研究尋求一種對比傳統(tǒng)外剝內扎注射術，既可以徹底消除病癥，又能維護正常的肛管生理解剖結構的環(huán)狀混合痔肛門整形手術方式。經(jīng)臨床驗證：本研究為一種安全、有效、并發(fā)癥低的環(huán)狀混合痔手術方式，推廣使用后使得環(huán)狀混合痔手術不但可以解除患者病痛，還同時是肛門的“美容”手術，提高患者的滿意度，避免醫(yī)療糾紛，降低了醫(yī)療費用。

[1]中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準(修訂版)[J].中華外科雜志,2000，38(12):891.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷標準[S].南京:南京大學出版社，1994:132-133.

[3]林毅，蔡炳勤.中醫(yī)臨床診治叢書·外科專病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:421

[4]史兆其.消痔靈四部注射法治療Ⅲ、Ⅳ度痔[J].中國中西醫(yī)雜志，1998,189(4):5-7.

[5]傅傳剛.痔手術治療的術式演變[J].中國實用外科雜志,2007,21(11)31-33.

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[7]Thomson WH.The Naturef Hemorrhoids[J].BrJSurg，1975,62:542-552.

R657.1+8

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1007-8517(2014)08-0092-02

2014.03.02)