公立醫(yī)院回歸公益

5月28日，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》發(fā)布，提出以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展，用中國式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。經(jīng)歷多次的改革嘗試后，醫(yī)改的核心問題已逐步聚焦到促使公立醫(yī)院回歸公益性上面。對(duì)于新醫(yī)改來說，這是全新的開始。

看病難、看病貴，這一難題有望從2014年開始尋求解決。

5月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》(以下簡稱《工作任務(wù)》)，提出以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展，用中國式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。

“醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了攻堅(jiān)期和深水區(qū)，特別是公立醫(yī)院改革牽一發(fā)而動(dòng)全身?！北本┐髮W(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲說。

啟動(dòng)于2009年的新一輪醫(yī)療改革，距今已經(jīng)5年多了，但看病貴、看病難的矛盾仍沒有得到根本解決，距離公眾對(duì)新醫(yī)改的預(yù)期，還有很大差距。新醫(yī)改仍在路上。因此，這份附有具體時(shí)間表的《工作任務(wù)》，或許能讓人嗅到一些改革的新動(dòng)向和新舉措。

醫(yī)改最為薄弱之處

新醫(yī)改5年來，老百姓對(duì)醫(yī)改是否成功，是否產(chǎn)生了效果，最直觀的感受就是去醫(yī)院看病的時(shí)候是否更容易了，花費(fèi)是否更少了，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷等是否更便利了等等。實(shí)際情況怎樣呢?

看病還是很難。2009年以來，一方面，國家投入8700億元建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，在部分地區(qū)和一定程度上解決了看病難的問題。但是，社區(qū)可用的藥品很少，社區(qū)醫(yī)生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張人滿為患，醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生。

看病還是很貴。2011年以來我國職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍達(dá)到總?cè)丝诘?0％以上，職工醫(yī)保繳費(fèi)和居民醫(yī)保補(bǔ)貼在不斷增加。但個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出仍占全國總支出的34％以上(應(yīng)當(dāng)小于20％)，藥品占醫(yī)療費(fèi)用的40％以上(國際標(biāo)準(zhǔn)為15％)，檢查項(xiàng)目和醫(yī)用耗材占比越來越高。一系列數(shù)據(jù)顯示，確實(shí)存在著過度醫(yī)療問題。

看病難、看病貴的問題讓醫(yī)院飽受詬病，在我國，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供，無論是看病貴還是看病難，最核心的“藥方”，其實(shí)都是公立醫(yī)院改革。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革主要局限于縣級(jí)醫(yī)院，其實(shí)公眾關(guān)注更多的還是大醫(yī)院的改革能否推進(jìn)。一方面，公立醫(yī)院資源分配過度集中，例如北京早就是“全國看病中心”；另一方面，基層醫(yī)院更多精力仍放在搞基建蓋房子上，不能滿足公眾日益提高的醫(yī)療需求。公立醫(yī)院改革，至今仍是醫(yī)改最為薄弱之處。

經(jīng)歷多次的改革嘗試后，當(dāng)前我國醫(yī)改的核心問題已逐步聚焦到促使公立醫(yī)院回歸公益性上面。當(dāng)前公立醫(yī)院仍舊存在著諸如醫(yī)院規(guī)劃布局不合理、公益性不強(qiáng)、管理制度不健全、就醫(yī)秩序不規(guī)范以及綜合改革不配套等問題。如果這些問題不解決，百姓不滿意，就很難談得上醫(yī)改的成功。

為了解決這一問題，從上到下所要采取的措施，包括了推進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整、建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度、建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等八項(xiàng)內(nèi)容?？梢院敛豢蜌獾卣f，這八項(xiàng)具體的工作內(nèi)容，實(shí)際上也正是當(dāng)前公立醫(yī)院改革工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，正是以上這些內(nèi)容的工作在多年來遲遲沒有得到實(shí)質(zhì)性的推進(jìn)，所以百姓對(duì)醫(yī)改工作感受不是那么明顯，甚至產(chǎn)生了醫(yī)改停滯不前的“錯(cuò)覺”。

根據(jù)《工作任務(wù)》，今年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高40元，達(dá)到320元；個(gè)人繳費(fèi)同步新增20元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到70％以上和75％左右，進(jìn)一步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距。

《工作任務(wù)》還提出要“建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”，這也是公立醫(yī)院改革最該著力之處。

這方面，媒體多有報(bào)道的“港式醫(yī)院”經(jīng)驗(yàn)或許值得借鑒：取消事業(yè)編制；不給不負(fù)責(zé)任、沒有追求的庸醫(yī)提供崗位；給有醫(yī)德、有醫(yī)術(shù)、有追求的醫(yī)生提供更好的福利薪酬；對(duì)醫(yī)務(wù)人員收回扣、拿紅包等實(shí)行一票否決零容忍；用預(yù)約制讓醫(yī)院不再像車站般擁擠；用先看全科后看?？票苊庥胁y投醫(yī)；用全科門診打包收費(fèi)，避免大處方、大檢查等等。

新醫(yī)改能夠取得多大成效，，相當(dāng)程度上取決于公立醫(yī)院特別是大醫(yī)院的改革進(jìn)程。《工作任務(wù)》中提出的“推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別”，或是全新的開始。

醫(yī)療收入難撐公立醫(yī)院公益性

然而，在現(xiàn)行回歸公益性的醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院正處于合理運(yùn)營和公益性服務(wù)的矛盾困境之中。

上海市委黨校金陽撰文表示，公立醫(yī)院在新醫(yī)改中面臨的困境在于：

整體支出水平面臨著巨大的剛性增長壓力，醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過程中所發(fā)生的“人、財(cái)、物”耗費(fèi)支出，均與醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)量有直接的正向關(guān)聯(lián)，伴隨著人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求以及社會(huì)公用事業(yè)成本的持續(xù)升高，而不可避免出現(xiàn)增長。

而收入主要來源于藥品、醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)助收入。新醫(yī)改政策對(duì)藥品收入進(jìn)行了嚴(yán)格限制，隨著回歸公益性的要求，藥品加成率進(jìn)一步降低，藥品收入逐漸減少并有可能取消；財(cái)政補(bǔ)助收入水平比例卻仍偏小并且嚴(yán)重不足，新醫(yī)改后政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助總額持續(xù)增加，但根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，財(cái)政補(bǔ)助收入占公立醫(yī)院總收入的比例也僅從2009年的5.99％提高到了2011年的8.52％。

依據(jù)“結(jié)余=收入－支出”這個(gè)基本的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營等式，醫(yī)院的收入與支出之間的差距將進(jìn)一步拉大，醫(yī)改政策實(shí)施后，公立醫(yī)院收支結(jié)余普遍大幅縮減，結(jié)余為負(fù)的虧損狀況時(shí)有發(fā)生，并有趨于常態(tài)的趨勢。

困境中的公立醫(yī)院敏銳地發(fā)現(xiàn)：等式中剩下的唯一現(xiàn)行政策沒有限制的因素就是醫(yī)療收入。隨之應(yīng)運(yùn)而生的措施就是：提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，延長勞動(dòng)時(shí)間，分解住院，增加返診等多種途徑來增加醫(yī)療業(yè)務(wù)量；大量提供如檢查、化驗(yàn)和特需等盈利診療項(xiàng)目等。這樣，公立醫(yī)院似乎既保證了自身的持續(xù)發(fā)展，又滿足了現(xiàn)行公益性考核的需求。endprint

但這條現(xiàn)實(shí)中的“脫困之路”，對(duì)于廣大病人群體和醫(yī)務(wù)工作人員來說，公益性回歸的效果卻大打折扣：大幅提高醫(yī)務(wù)工作強(qiáng)度和勞動(dòng)時(shí)間，嚴(yán)重增加醫(yī)務(wù)工作者的工作壓力與負(fù)擔(dān)，由此必然影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性。隨之而來的是“以檢養(yǎng)醫(yī)”的新問題，嚴(yán)重違背了公益性中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)適宜性的要求。

這就迫使我們有必要重新審視和完善新醫(yī)改以來公立醫(yī)院公益性回歸的一系列政策，公立醫(yī)院改革并不是簡單選擇“公益”或者“生存”的道路問題，它涉及到一系列體制性、結(jié)構(gòu)性問題，受到思想觀念、體制機(jī)制、資金短缺等多方面的約束，這就注定了公立醫(yī)院回歸公益性的改革是逐漸完善、逐步推進(jìn)的過程。我們須在實(shí)踐中找到一條引導(dǎo)公立醫(yī)院真正回歸公益性的破局之路。

金陽提出的建議是：一、完善公益性考核指標(biāo)體系。增加對(duì)盈利診療項(xiàng)目如檢查、化驗(yàn)、特需收入的控制指標(biāo)，增加對(duì)短時(shí)間內(nèi)的重復(fù)掛號(hào)、分解出院、返診率等情況的監(jiān)控指標(biāo)，清除考核盲點(diǎn)，盡快建立一套統(tǒng)一的、可量化的、可以多角度描述和測量的考核體系，進(jìn)而糾正公立醫(yī)院違背公益性要求的具體醫(yī)療行為。

二、完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制。財(cái)政應(yīng)當(dāng)出資給予公立醫(yī)院既可彌補(bǔ)虧損，又不影響其提高效率的積極性的合理補(bǔ)償。

三、完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制。目前醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一由省、市、自治區(qū)物價(jià)部門、財(cái)政部門會(huì)同衛(wèi)生主管部門制定，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)政策性很強(qiáng)、醫(yī)院只能被動(dòng)執(zhí)行。而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于市場價(jià)格的升速，今后應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。價(jià)格政策調(diào)整后，針對(duì)“看病貴”問題，對(duì)價(jià)格政策的補(bǔ)償除了財(cái)政之外的另一種可能方式就是通過醫(yī)保對(duì)虧損性的服務(wù)提供補(bǔ)助，讓醫(yī)療保險(xiǎn)來吸收價(jià)格提升帶來的費(fèi)用增長，使患者自己支付的費(fèi)用水平保持不變。

四、完善醫(yī)院內(nèi)部績效考核制度。應(yīng)當(dāng)圍繞醫(yī)院崗位工作量、醫(yī)療質(zhì)量、病人滿意度、病種難易度、科研教學(xué)質(zhì)量、成本和醫(yī)療費(fèi)用控制等核心要素，建立醫(yī)院內(nèi)部績效考核指標(biāo)體系，杜絕將藥品、檢查等收入與科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入分配掛鉤，從個(gè)人激勵(lì)方面糾正醫(yī)務(wù)人員的逐利行為，確定醫(yī)務(wù)人員合理的工資薪酬水平，從而進(jìn)一步控制公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)的不正常增長，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置。提高公立醫(yī)院自身發(fā)展?jié)摿蛯?shí)力，為公益性實(shí)現(xiàn)奠定內(nèi)部基礎(chǔ)。

期待“中國式辦法”破題

在上一輪醫(yī)改被明確認(rèn)定“不成功”之后，新醫(yī)改在啟動(dòng)之初曾經(jīng)陷入過所謂的“模式”之爭，有“英國模式”，有“美國模式”，還有“德國模式”。但無論照搬哪種模式，都不一定符合國情。這次，《工作任務(wù)》特別強(qiáng)調(diào)“用中國式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題”，說明我們接下去要做的，是立足于中國實(shí)際的全新探索。

何謂破解醫(yī)改難題的“中國式辦法”?《工作任務(wù)》共分6大方面31項(xiàng)改革任務(wù)，總結(jié)起來，就是要“深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。其中約半數(shù)圍繞公立醫(yī)院改革，包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、降低大型醫(yī)用設(shè)備的檢查、治療費(fèi)；簡化醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)審批程序，推進(jìn)醫(yī)生人事薪酬支付改革和社保社會(huì)化。

在加快公立醫(yī)院改革方面，《工作任務(wù)》指出，把縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重，并啟動(dòng)實(shí)施第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，新增700個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣市，使試點(diǎn)的數(shù)量覆蓋逾50％縣市，覆蓋5億農(nóng)村人口。同時(shí)，會(huì)擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，研究制訂有關(guān)改革試點(diǎn)實(shí)施方案，今年每個(gè)省份都要有1個(gè)改革試點(diǎn)城市。

“每干人醫(yī)療床位數(shù)達(dá)到4張，當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院規(guī)模不得再擴(kuò)大?！薄豆ぷ魅蝿?wù)》中明確要求“推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局調(diào)整”，限制公立醫(yī)院擴(kuò)張。

與此形成對(duì)比的是，《工作任務(wù)》提出“積極推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)”，并且明確重點(diǎn)解決社會(huì)辦醫(yī)在準(zhǔn)入、人才、土地、投融資、服務(wù)能力等方面政策落實(shí)不到位和支持不足的問題。

此前，國家醫(yī)改目標(biāo)提出，社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位，應(yīng)達(dá)到總量的20％。但因缺乏具體調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)和支持政策，公立醫(yī)院，特別是公立大醫(yī)院不斷蓋樓擴(kuò)張。

北大人民醫(yī)院院長王杉認(rèn)為，政府明確支持社會(huì)資本辦醫(yī)是好事，但是沒有解決社會(huì)資本辦醫(yī)，“醫(yī)生從哪里來”的問題?！吧鐣?huì)資本辦醫(yī)面臨的最大問題不是資金，而是醫(yī)療資源的問題。”

他認(rèn)為現(xiàn)在社會(huì)辦醫(yī)最主要的問題是，醫(yī)生流動(dòng)不起來?！霸诂F(xiàn)行的體制下，一流的公立醫(yī)院醫(yī)生愿去社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)院的情況，并不是很多?！彼忉?，目前絕大多數(shù)醫(yī)生的身份是體制內(nèi)的?！盁o論是剛剛畢業(yè)的，還是正在工作的醫(yī)生，對(duì)這個(gè)身份比較在意。”因此，他認(rèn)為，要流動(dòng)起來，還有很長的路要走。

這次《工作任務(wù)》公布后，一如往常，于網(wǎng)絡(luò)上迅速掀起輿論熱議，其中，言辭激烈者不少。一些“拍磚”、“不領(lǐng)情”的聲音，讓人看到曾經(jīng)的不成功給百姓帶來的失望和不信任感。這也從另一方面提醒決策者，百姓受這一難題困擾已久，必須得到解決，而且時(shí)間相當(dāng)緊迫，不能只是修修補(bǔ)補(bǔ)。

本次各項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)的公布，列出了具體分工和進(jìn)度安排的時(shí)間表，一些工作將在今年6月底完成，多數(shù)則集中在今年12月底，不少任務(wù)都有具體量化的數(shù)字指標(biāo)。從承諾到兌現(xiàn)，從設(shè)想到落地，一個(gè)可操作性更強(qiáng)、緊迫感和壓力感更大的改革進(jìn)程，被曬在公眾視線下接受集體檢閱，相信會(huì)大大擠壓、削弱相關(guān)部門的某些敷衍與拖延。

醫(yī)改是一個(gè)世界性難題。目前，在我國，一張全世界規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)已經(jīng)織就。不過，這張網(wǎng)夠不夠密實(shí)、夠不夠牢靠，還需要進(jìn)一步檢驗(yàn)與完善，這張岡將如何持續(xù)下去，也是決策者面對(duì)的另一個(gè)考驗(yàn)。

(本刊綜合《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》、《上海金融報(bào)》、《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》等報(bào)道)endprint