應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮輔助假體植入矯正聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)后繼發(fā)乳房畸形

龍 笑，白 明，曾 昂，趙 茹，王曉軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院整形美容外科，北京100730

脫細(xì)胞異體真皮聯(lián)合假體或擴張器已廣泛應(yīng)用于乳房再造，該方法因便捷、易于操作、創(chuàng)傷小而受到外科醫(yī)生及患者的青睞。統(tǒng)計顯示，應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮進(jìn)行乳房再造可有效縮短手術(shù)時間［1］。一項多中心臨床試驗結(jié)果顯示，聚丙烯酰胺水凝膠 (polyacrylamide hydrogel，PAAG)注射的晚期并發(fā)癥常出現(xiàn)于注射后6.1年左右［2］。2006年我國開始禁止PAAG的臨床應(yīng)用，目前其晚期并發(fā)癥已逐漸開始出現(xiàn)，接受雙乳PAAG取出術(shù)的患者也日益增多。PAAG取出后往往繼發(fā)乳房平坦、雙側(cè)乳房不對稱等形態(tài)學(xué)改變，需行手術(shù)矯正。本研究回顧性分析了23例接受雙乳PAAG取出術(shù)并應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮輔助假體進(jìn)行了乳房畸形矯正患者的臨床資料，評價了脫細(xì)胞異體真皮輔助假體植入的早期臨床效果。

對象和方法

對象2008年6月至2012年6月在北京協(xié)和醫(yī)院整形美容外科接受雙乳PAAG取出并施行脫細(xì)胞異體真皮輔助乳房畸形矯正術(shù)的患者23例，平均年齡(35±9.1)歲 (25～47歲)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)PAAG取出后乳房下皺襞、外側(cè)緣或胸骨前軟組織有不同程度的破壞;(2)胸大肌及腺體部分受浸潤、變性;(3)如為二期矯正，術(shù)前復(fù)查超聲無廣泛水凝膠殘留。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在不明性質(zhì)的乳房腫物;(2)持續(xù)存在感染;(3)胸大肌、腺體及周圍組織均受到嚴(yán)重破壞;(4)合并全身其他系統(tǒng)疾病或心理疾病。23例患者均施行了脫細(xì)胞異體真皮 (北京桀亞公司J-1型)輔助的乳房畸形矯正。

手術(shù)方法手術(shù)采用乳暈下半環(huán)切口，向下方沿腺體表面分離至乳房下皺襞后向上掀起腺體，顯露后方胸大肌組織，取出腺體后方的水凝膠。然后沿胸大肌肌纖維方向分離胸大肌，進(jìn)入胸大肌和胸小肌之間的間隙，檢查肌肉內(nèi)及肌肉后有無水凝膠樣物質(zhì)。取出PAAG后，判斷胸大肌和腺體破壞情況及乳房下皺襞、腺體外側(cè)緣及胸骨前軟組織完整程度，設(shè)計假體植入的層次及脫細(xì)胞異體真皮植入的位置。首先分離胸大肌后間隙內(nèi)側(cè)至胸骨緣，上方至第2肋水平。于乳房表面皮膚標(biāo)記胸大肌外側(cè)緣、乳房下皺襞及乳房外緣，標(biāo)記范圍即為重塑乳房下皺襞及外緣所需脫細(xì)胞異體真皮的面積。由胸大肌下方起點處開始將胸大肌深面游離，將脫細(xì)胞異體真皮裁剪至所需面積，使用3-0可吸收線將脫細(xì)胞異體真皮與乳房下及外側(cè)皺襞深面的組織縫合固定。需重建胸骨前軟組織時，將脫細(xì)胞異體真皮與皮下及胸骨骨膜分別縫合，然后將假體植入胸大肌/脫細(xì)胞異體真皮腔隙內(nèi)，連續(xù)縫合胸大肌肌膜與脫細(xì)胞異體真皮，封閉假體所放置的腔隙。局部留置引流管，至術(shù)后引流量＜20 ml/d時拔除。

結(jié) 果

23例患者均為雙側(cè)乳房畸形矯正，其中42側(cè)乳房由于組織缺損進(jìn)行了脫細(xì)胞異體真皮植入。術(shù)后引流管放置 (5.1±2.0)d(3～7 d)。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括感染1例，為凝固酶陰性的金黃色葡萄球菌;積液1例，經(jīng)普通細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)未見致病菌。經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。其余患者術(shù)后恢復(fù)順利，效果良好。術(shù)后平均隨訪 (15.0±11.7)個月 (3～36個月)。無患者出現(xiàn)包膜攣縮、假體可觸及、皮膚表面可見假體波紋等并發(fā)癥。感染及積液的患者均未出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。其中1例患者為雙乳PAAG注射隆乳術(shù)后7年，因注射物移位行PAAG取出，并要求行乳房畸形矯正術(shù)(圖1)。術(shù)中取出注射物后見胸骨前軟組織及雙側(cè)乳房下皺襞均有明顯破壞，雙側(cè)乳房貫通。應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮關(guān)閉胸骨前軟組織缺損并重塑乳房下皺襞后，左、右分別植入230 ml圓形假體。術(shù)后隨訪6個月，雙側(cè)乳房及乳房下皺襞形態(tài)對稱，胸骨前軟組織愈合良好 (圖2)。

圖1 PAAG注射隆乳術(shù)后7年，取出術(shù)前外觀(左)及核磁圖像(右)Fig 1 Pictures(left column)and MRI images(right column)of the breasts of a patient 7 years after PAAG injection for breast augmentation

圖2 PAAG取出及脫細(xì)胞異體真皮輔助假體植入術(shù)后外觀Fig 2 Pictures of the patient after PAAG removal and acelular allograft dermal matrix-assisted breast reconstruction

討 論

由于PAAG對組織具有侵襲性，我國在2006年已禁止其應(yīng)用。在PAAG取出術(shù)中，往往需要充分去除所有受侵的組織，因而殘留一定程度的乳房畸形。這類患者通常會要求矯正繼發(fā)乳房畸形。

脫細(xì)胞異體真皮最早在臨床上用于燒傷領(lǐng)域［3］，由于良好的臨床效果，其適應(yīng)證逐漸拓展。最新的實驗研究表明，采用脫細(xì)胞異體真皮與擴張器共同植入，術(shù)后 6周后將出現(xiàn)再血管化［4］。Breuing等［5］在2005年開始將其應(yīng)用于即刻乳房再造，將脫細(xì)胞異體真皮與胸大肌肌膜連接，形成完整的間隙覆蓋乳房假體。目前，脫細(xì)胞異體真皮在乳房再造領(lǐng)域日益受到重視［6-10］。PAAG注射隆乳術(shù)后常發(fā)生注射物移位，導(dǎo)致正常的解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，對于此類患者應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮輔助的乳房畸形矯正有如下優(yōu)點:(1)可重塑乳房下皺襞位置，從而更加自由地選擇合適體積的假體;(2)可為假體提供更強有力的支撐;(3)可用于修補PAAG取出術(shù)后不完整的胸大肌及胸骨前軟組織;(4)可通過脫細(xì)胞異體真皮放置的位置和層數(shù)調(diào)整局部張力，避免假體下移等并發(fā)癥。接受PAAG取出的患者往往存在嚴(yán)重的局部組織破壞，如果切取自體真皮組織瓣將增加附加切口，因此脫細(xì)胞異體真皮具有一定的優(yōu)勢。Spear等［11］認(rèn)為將脫細(xì)胞異體真皮用于隆乳患者安全可靠，適合需要在假體下極提供支撐以及因包膜攣縮、假體異位等原因需要二次修整的患者。接受PAAG取出術(shù)的患者往往組織破壞嚴(yán)重，假體下極需要額外的支撐，因此具備脫細(xì)胞異體真皮植入的適應(yīng)證。Spear等［11］的報道中還提出應(yīng)用豬脫細(xì)胞異體真皮可減少乳房假體包膜的形成。

脫細(xì)胞異體真皮與假體聯(lián)合應(yīng)用存在增加并發(fā)癥的可能。有文獻(xiàn)報道與假體聯(lián)合應(yīng)用時可能使血清腫的發(fā)生率升高至8.3% ～15.7%［11-12］。同時，脫細(xì)胞異體真皮與假體聯(lián)合應(yīng)用可能增加感染的發(fā)生率，但是與未應(yīng)用真皮的對照組比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義［8］。隨著技術(shù)的成熟及改進(jìn)，以上并發(fā)癥的發(fā)生逐漸減少［13］，但費用顯著高于自體真皮組織瓣乳房再造［12］。

本研究的患者入選標(biāo)準(zhǔn)采用了超聲檢查，而目前公認(rèn)有效、準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)PAAG檢查手段是MRI，這是本研究的局限性。超聲檢查存在可靠性差、記錄不全面等問題，但MRI由于費用昂貴、患者依從性差等原因，無法在美容患者中廣泛普及。本研究中有1例患者發(fā)生感染，但術(shù)后引流液中未發(fā)現(xiàn)殘余注射物。該患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為凝固酶陰性葡萄球菌，考慮為院內(nèi)感染，與手術(shù)存在相關(guān)性?？偨Y(jié)本組病例，嚴(yán)格術(shù)中無菌操作、術(shù)中徹底沖洗間隙、術(shù)后抗生素的應(yīng)用是預(yù)防感染發(fā)生的主要措施。

綜上，脫細(xì)胞異體真皮在乳房整形領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。本研究顯示，該方法可以安全應(yīng)用于PAAG取出術(shù)后乳房畸形的矯正。由于術(shù)中同時植入乳房假體及脫細(xì)胞異體真皮兩種材料，需高度警惕感染的發(fā)生。隨著對該材料的進(jìn)一步深入了解及技術(shù)的改進(jìn)，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也不斷降低，值得進(jìn)一步探討及應(yīng)用。

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