腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療克羅米芬抵抗的多囊卵巢綜合征臨床療效觀察

李彩霞

腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療克羅米芬抵抗的多囊卵巢綜合征臨床療效觀察

李彩霞

目的探討腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療克羅米芬抵抗的多囊卵巢綜合征臨床療效。方法2011年7月至2013年9月對(duì)66例克氯米芬(clomiphene citrate CC)抵抗的多囊卵巢綜合征合并不孕癥行經(jīng)腹腔鏡卵巢打孔術(shù)。觀察手術(shù)前后黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2 )水平的變化，術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)月經(jīng)恢復(fù)、排卵及妊娠情況。結(jié)果術(shù)后LH、T、LH/FSH、FSH較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。66例患者術(shù)后隨訪時(shí)間1 a，61例月經(jīng)恢復(fù)正常(92.42%)，63例恢復(fù)排卵(95.45%)，46例妊娠(69.70%)。結(jié)論腹腔鏡卵巢打孔術(shù)治療克羅米芬抵抗的多囊卵巢綜合征有效。

腹腔鏡卵巢打孔術(shù)；多囊卵巢綜合征；克氯米芬抵抗

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育齡期女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、多毛、唑瘡、肥胖、高雄激素血癥及黃體生成素(LH)與卵泡刺激素(FSH)比值增高，常因排卵障礙導(dǎo)致不孕。對(duì)PCOS致排卵障礙性不孕，首選克羅米芬促排卵治療，但選擇克羅米芬治療的 PCOS患者中，仍有10%～20%的患者無(wú)效。2011年7月至2013年9月我院對(duì)克羅米芬促排卵治療無(wú)效的66例PCOS不孕患者，行腹腔鏡卵巢打孔術(shù)(LOD)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2011年7月至2013年9月我院婦科收治的66例PCOS患者，年齡23～36歲，平均(27.3±3.1)歲，不孕年限2～10 a，平均(4.3±1.5) a。原發(fā)不孕51例，繼發(fā)不孕13例；26例表現(xiàn)為閉經(jīng)，40例表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年歐洲人類生殖學(xué)會(huì)(ESHRE)和美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASRM)在荷蘭鹿特丹舉行聯(lián)合會(huì)議通過(guò)的診斷多囊卵巢綜合征標(biāo)準(zhǔn)制定[1]診斷PCOS至少需要符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)的2條：①稀發(fā)排卵或(和)無(wú)排卵；②高雄激素臨床表現(xiàn)或(和)生化指標(biāo)；③超聲下的多囊卵巢：任一卵巢的直徑在2～9 mm，存在≥12個(gè)卵泡或/和卵巢的體積大于10 cm3。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①排除其他繼發(fā)因素所致的高雄激素的疾?。豪缏殉不蚰I上腺腫瘤、高泌乳素血癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能異常、藥物性雄激素癥，21-羥化酶缺乏性非典型腎上腺皮質(zhì)增生等。②排除其他不孕因素：如輸卵管阻塞、免疫因素、子宮因素、炎癥、高泌乳素血癥、配偶精液異常因素等。

1.4方法在全身麻醉下，患者取仰臥位、頭低臀高，取臍輪下緣10 mm為第一穿刺點(diǎn)，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2形成氣腹，腹腔壓力設(shè)為12～14 mmHg，用10 mm套管針穿刺，置入腹腔鏡，在左、右下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處各穿刺1個(gè)5 mm的操作孔。探查子宮、輸卵管及卵巢情況。明確診斷后，固定卵巢，將單極電凝發(fā)生器置卵巢表面皮質(zhì)遠(yuǎn)離卵巢門，調(diào)整功率在20～30 W，根據(jù)術(shù)中卵巢及卵泡實(shí)際大小，在每側(cè)打孔4～10個(gè)，每孔間隔10 mm以上，孔深約3～5 mm，直徑約3～4 mm，可見(jiàn)有淡黃色卵泡液流出，卵巢表面呈篩孔狀，卵巢體積縮小。打孔成功后，行美藍(lán)雙側(cè)輸卵管通液，了解雙側(cè)輸卵管通暢情況。

1.5觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪術(shù)前及術(shù)后第1次月經(jīng)周期的3～5 d用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定患者血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E )的變化，并進(jìn)行比較。術(shù)后根據(jù)超聲與基礎(chǔ)體溫觀察卵泡發(fā)育與排卵、妊娠及月經(jīng)恢復(fù)正常情況。術(shù)后隨訪1 a以上，監(jiān)測(cè)時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月經(jīng)周期，當(dāng)超聲提示優(yōu)勢(shì)卵泡直徑18～20 mm時(shí)，肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，并指導(dǎo)患者在圍排卵期同房。術(shù)后3個(gè)月仍未排卵或未受孕者，則于月經(jīng)周期第5天口服克氯米芬(CC)50 mg，連續(xù)用5 d，或月經(jīng)周期第5天肌肉注射尿促性素(HMG)75～150 U/d，第9～12天起超聲監(jiān)測(cè)排卵，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡≥18 mm時(shí)肌肉注HCG5 000～10 000 U。排卵后基礎(chǔ)體溫呈雙相并上升，于高溫相第10天尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性提示早期妊娠。排卵后16 d尚無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，檢測(cè)血HCG陽(yáng)性者則為生化妊娠；停經(jīng)7周B超顯示子宮內(nèi)膜孕囊并有胎心搏動(dòng)者判定為臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1卵巢狀況66例患者在腹腔鏡下可見(jiàn)雙側(cè)卵巢增大，皮質(zhì)增厚，呈多囊樣改變，表面有多個(gè)小的濾泡突起，術(shù)中行美藍(lán)雙側(cè)輸卵管通液試驗(yàn)，雙側(cè)均通暢。術(shù)后病理檢查見(jiàn)卵巢組織呈多囊樣改變，有多個(gè)始基卵泡，符合PCOS的改變,見(jiàn)表1。

2.2PCOS患者手術(shù)前后血清激素對(duì)比

表1 66例PCOS患者手術(shù)前后血清激素變化情況

注：①與手術(shù)前比較P<0.05。FSA:卵泡刺激素；LH黃體生成素；T：睪酮；E2雌二醇。

2.3月經(jīng)、排卵及妊娠情況術(shù)后月經(jīng)情況：術(shù)前26例閉經(jīng)患者術(shù)后23例月經(jīng)周期恢復(fù)正常，占88.46%，40例月經(jīng)稀發(fā)患者術(shù)后38例月經(jīng)恢復(fù)正常，占95%?？傮w上，61例月經(jīng)恢復(fù)正常，占92.42%。術(shù)后排卵及妊娠情況：術(shù)后根據(jù)BBT和超聲監(jiān)測(cè)排卵情況。49例第1個(gè)月自然恢復(fù)排卵，自然排卵率為74.24%，10例第2個(gè)月自然恢復(fù)排卵，2月內(nèi)自然排卵率為89.39%，2例第3個(gè)月自然恢復(fù)排卵，3月內(nèi)自然排卵率為92.42%，5例術(shù)后3個(gè)月仍未排卵者，應(yīng)用CC和HCG促排卵后有2例恢復(fù)排卵，術(shù)后1年排卵率為95.45%，自然排卵率92.42%。46例術(shù)后1 a妊娠，妊娠率為69.70%，自然流產(chǎn)3例，流產(chǎn)率為6.52%。

3 討論

PCOS發(fā)病的發(fā)病機(jī)制[2]：主要是由于垂體對(duì)促性腺激素釋放激素(GnRH)的敏感性增加，分泌過(guò)量LH，刺激卵巢間質(zhì)、卵巢膜細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡。卵巢中小卵泡分泌的雌二醇(E2)、雄烯二酮在外周組織芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為雌酮，二者作用于下丘腦、垂體對(duì)LH分泌形成正反饋，使LH分泌持續(xù)增加，而不能形成LH波峰，所以無(wú)排卵。雌激素反饋抑制FSH分泌，因此LH/FSH比值增大。高LH促進(jìn)卵巢分泌雄激素，低水平FSH使小卵泡停止發(fā)育，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡形成，從而形成高雄激素、無(wú)排卵的惡性循環(huán)，致使卵巢多囊改變。

本組結(jié)果術(shù)前、術(shù)后血清激素：LH、LH/FSH、FSH、T對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，26例術(shù)前閉經(jīng)患者中23例術(shù)后月經(jīng)周期恢復(fù)正常，占88.46%，40例月經(jīng)稀發(fā)患者術(shù)后38例月經(jīng)恢復(fù)正常，占95%，總體上，61例月經(jīng)恢復(fù)正常，占92.42%，這與Api等報(bào)道[3]卵巢打孔術(shù)后93.3%的患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期基本相符。術(shù)后1 a排卵率為95.45%，自然排卵率92.42%，這與國(guó)內(nèi)研究[2,4-5]基本一致。術(shù)后1 a 46例妊娠，妊娠率為69.70%，高于國(guó)外報(bào)道[3,6]64.4%和50%的妊娠率，低于國(guó)內(nèi)研究70.0%妊娠率[2]。自然流產(chǎn)3例，流產(chǎn)率為6.52%，低于林瓊霞等報(bào)道的10.6%～10.08%[7]，說(shuō)明LOD幾乎不影響卵子的質(zhì)量。

LOD治療的機(jī)制：LOD可解除PCOS患者體內(nèi)高LH和高雄激素的惡性循環(huán)。LOD主要影響有：手術(shù)破除了增厚的卵泡，易于排卵；使卵泡內(nèi)高雄激素卵泡液流失，降低雄激素；破壞了產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，降低了雄激素經(jīng)外周組織芳香化酶轉(zhuǎn)化雌激素，解除了雌激素對(duì)LH的正反饋，使LH水平下降。也解除了雌激素對(duì)FSH的負(fù)反饋，使FSH水平回升，促使卵泡發(fā)育成熟；降低卵巢張力，改善了卵巢血供，消除間質(zhì)水腫，恢復(fù)卵巢功能和卵泡發(fā)育。

總之LOD能降低難治性PCOS患者體內(nèi)高LH和高T，恢復(fù)患者月經(jīng)周期，恢復(fù)排卵，提高妊娠率，另外LOD創(chuàng)傷小、康復(fù)快、黏連及流產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)簡(jiǎn)單，臨床易于推廣。

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ClinicalObservationonEffectofLaparoscopicOvarianDrillinginTreatmentofPolycysticOvarianSyndromeinClomipheneCitrate-resistantInfertileWomen

LI Cai-xia

(Traditional Chinese Medical Hospital， Nanyang Mdeical College,Nanyang 473000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic ovarian drilling in the treatment of clomiphere cirate-resistent women with polycystic ovarian syndrome.Methods66 clomiphene citrate-resistant volunteer women with PCOS were treated by LOD from July,2011 to September,2013.The changes of LH,FSH,T,E2 and the ratio of LH/FSH were observed before and after operation.The menstrual recovery,pregnancy and ovulation information were followed up and monitored after LOD.ResultsAfter LOD,there was a significant reduction in LH,FSH,T and the ratio of LH/FSH (P<0.05).The patients were followed up for a year，during the period 61(92.24%) patients recovered spontaneous menstruation,among whom 63 recovered volunteer cycles (95.45%) and 46 (69.70%) had pregnancy.ConclusionLaparoscopic ovarian drilling is effective for polycystic ovarian syndrome in clomiphene citrate-resistant infertile women.

laparoscopic ovarian drilling；polycystic ovary syndrome；clomiphene citrate-resistant

2014-10-16

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，河南南陽(yáng) 473000

李彩霞(1981-)，女，河南南陽(yáng)人，醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

R713.6

A

1672-688X(2014)04-0261-03