右半結(jié)腸缺血性腸炎1例

王小劍 張 璐 張 爍 孟立娜 ()

病例：患者女，54歲，2013-7-27因“腹痛、便血1 d”入院?；颊呷朐呵? d進(jìn)不潔飲食后解黃褐色稀便1次，右下腹持續(xù)性脹痛，伴頭痛、乏力，遂至浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診就診。血常規(guī)：白細(xì)胞12.6×109/L，中性粒細(xì)胞80.8%；糞常規(guī)+隱血：隱血2+，紅細(xì)胞1+。予抗感染、解痙、補液，止瀉等支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)離院。次日凌晨1∶00 患者解鮮血便10余次，每次量不多，右下腹痛又發(fā)，呈陣發(fā)性，再次來院急診。實驗室檢查：電解質(zhì)正常；凝血標(biāo)記物D-二聚體2.22 mg/L(正常值0～0.55 mg/L)；糞常規(guī)+隱血：隱血3+，紅細(xì)胞3+。予抗感染、補液、止瀉等對癥治療。晨8∶00行結(jié)腸鏡檢查，見右半結(jié)腸黏膜高度充血水腫，多處潰瘍出血，部分出現(xiàn)暗紫色瘀血現(xiàn)象，黏膜質(zhì)脆，觸之易出血，病變腸段與正常腸段界限清楚(見圖1)。腸系膜動脈CT血管成像(CTA)+上下腹盆腔平掃+增強(qiáng)示右半結(jié)腸腸壁明顯增厚水腫伴周圍滲出性改變，結(jié)腸近乙狀結(jié)腸處部分腸壁增厚水腫，腸系膜上動脈及其主要分支多處管腔狹窄。遂以“便血待查：缺血性腸炎？”收治入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病史。

體格檢查：生命體征平穩(wěn)，心肺無明顯異常；腹稍膨隆，腹軟，上腹和右下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，腸鳴音存在，雙腎無叩擊痛。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡、CTA檢查結(jié)果，考慮為缺血性腸炎。予擴(kuò)容治療，同時積極復(fù)查血常規(guī)和糞常規(guī)+隱血以密切觀察病情變化。治療第2 d患者腹痛即緩解，便血次數(shù)減少、量少。住院期間復(fù)查白細(xì)胞9.1×109/L，糞隱血陰性。13 d后復(fù)查結(jié)腸鏡示斑片狀充血，右半結(jié)腸原潰瘍處呈愈合瘢痕狀(見圖2)。

討論：缺血性腸炎是由于腸道血液供應(yīng)不足或回流受阻致腸壁缺氧損傷引起的急性或慢性炎癥性改變，好發(fā)于50歲以上的中老年人，女性發(fā)病率高于男性，且多見于合并某些基礎(chǔ)疾病者，最多見的是合并動脈硬化和糖尿病[1]。一些藥物如洋地黃類、雌激素、部分精神類藥物亦可誘發(fā)該病，其他較少見的誘因包括長距離跑步、潛水、結(jié)腸鏡檢查、血液透析等。

缺血性腸炎好發(fā)于結(jié)腸，臨床多呈急性起病，典型癥狀為腹痛、腹瀉、便血三聯(lián)征。輕癥患者常表現(xiàn)為一過性腹痛，可自行緩解或經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)，重癥患者可發(fā)生腸壞疽、穿孔甚至危及生命?；颊咂鸩r可僅有腹痛、腹瀉，隨即出現(xiàn)便血，排便后腹痛稍緩解。但上述癥狀并非缺血性腸炎所特有，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)以及指導(dǎo)診斷的特異性實驗室指標(biāo)，缺血性腸炎在臨床上較易被漏診或誤診。有文獻(xiàn)報道，在36例門診缺血性腸炎患者中，初步診斷正確者僅占25%[2]?；颊咴诖_診前常被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎、急性細(xì)菌性痢疾、急性腸炎、結(jié)腸癌、急性胰腺炎等疾病。

早期診斷是缺血性腸炎治療的關(guān)鍵，結(jié)腸鏡檢查能確定病變范圍和嚴(yán)重程度，同時行病理學(xué)檢查，與其他腸道疾病相鑒別，是診斷缺血性腸炎的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。缺血性腸炎的內(nèi)鏡下特點為病變呈節(jié)段性分布，與正常黏膜分界清晰。隨著缺血的進(jìn)展，腸黏膜可出現(xiàn)出血性結(jié)節(jié)，常伴有黏膜紅斑、散在潰瘍和黏膜下出血，嚴(yán)重缺血導(dǎo)致壞死，表現(xiàn)為青紫色黏膜結(jié)節(jié)和出血性潰瘍。選擇性腸系膜動脈造影可顯示狹窄或阻塞的腸系膜動脈分支，表現(xiàn)為血管腔狹窄、分支末梢顯影不滿意或完全不顯影[4]。

一般認(rèn)為缺血性腸炎好發(fā)于由腸系膜下動脈供血的左半結(jié)腸，尤以脾曲多見，因為該部位是腸系膜上、下動脈供血區(qū)域的交界處(即分水嶺，watershed areas)，與小腸的吻合支少，易發(fā)生供血不足； 少數(shù)發(fā)生于腸系膜上動脈供血的升結(jié)腸和肝曲， 極少數(shù)發(fā)生于直腸。但亦有學(xué)者提出不同觀點。Carlson等[5]認(rèn)為“分水嶺”并不是缺血性腸炎的易感部位，該部位反而可能因腸壁雙重血供而免于缺血性損害。一項納入273例經(jīng)活檢證實的缺血性結(jié)腸炎病例的回顧性研究[6]顯示，病變僅累及右半結(jié)腸者預(yù)后較差，外科手術(shù)率(54.9%對10.9%)和死亡率(22.5%對11.9%)均遠(yuǎn)高于病變非僅累及右半結(jié)腸者，可能與病變僅累及右半結(jié)腸者合并冠狀動脈疾病的比例明顯高于病變非僅累及右半結(jié)腸者有關(guān)。加之右半結(jié)腸缺血性腸炎臨床表現(xiàn)不典型且因較左半結(jié)腸病變少見而導(dǎo)致臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，更易因漏診、誤診而延誤治療時機(jī)。本例患者存在腸系膜上動脈及其主要分支狹窄，可能因某些誘因?qū)е录毙怨┭蛔?，發(fā)生節(jié)段性右半結(jié)腸缺血，予擴(kuò)容治療后，患者癥狀迅速好轉(zhuǎn)。惜未能明確該例患者是否同時存在冠狀動脈病變。

圖1 急診結(jié)腸鏡檢查示右半結(jié)腸黏膜充血水腫，多處潰瘍伴出血

圖2 結(jié)腸鏡復(fù)查示右半結(jié)腸黏膜基本恢復(fù)正常

本例患者的診治經(jīng)過提示，對于以不明原因右下腹痛、便血而就診且無基礎(chǔ)疾病的患者，不應(yīng)忽視少見部位缺血性腸炎的可能性。應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查，早期發(fā)現(xiàn)病變并予及時治療，以縮短病程，避免并發(fā)癥，降低病死率。在結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)上行選擇性腸系膜動脈造影有助于提高診斷準(zhǔn)確性。

1 楊雪松，呂愈敏，于長福，等. 缺血性結(jié)腸炎的臨床及內(nèi)鏡特點和轉(zhuǎn)歸[J]. 中華消化雜志, 2002, 22 (5): 282-284.

2 盧貴銘，吳世慧，季永海. 缺血性腸炎的臨床分析[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 26 (6): 338-339.

3 王海燕，王惠吉，譚漫紅，等. 缺血性結(jié)腸炎[J]. 世界華人消化雜志, 2010, 18 (33): 3548-3552.

4 賀磊，羅和生，譚詩云，等. 缺血性腸炎的纖維結(jié)腸鏡和選擇性血管造影檢查[J]. 中華消化雜志, 2000, 20 (3): 210.

5 Carlson RM, Madoff RD. Is “ischemic” colitis ischemic[J]? Dis Colon Rectum, 2011, 54 (3): 370-373.

6 Sotiriadis J, Brandt LJ, Behin DS, et al. Ischemic colitis has a worse prognosis when isolated to the right side of the colon[J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102 (10): 2247-2252.