中國(guó)醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)

蕭慶倫

哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授，美國(guó)科學(xué)院院士

中國(guó)從2009年啟動(dòng)新醫(yī)改以來(lái)，取得了令世人矚目的效果，醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋96%的人口，世界上很少有國(guó)家在短期內(nèi)能取得這樣的成就。此外，把村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院都建立起來(lái)，并且建立了基本藥物制度，這些成績(jī)大大提高了百姓就醫(yī)的可及性。但同時(shí)也應(yīng)該看到，中國(guó)在推動(dòng)公立醫(yī)院改革方面并沒(méi)有多大進(jìn)展，醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，這也是中國(guó)醫(yī)改面臨的問(wèn)題。

國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)曾說(shuō)，中國(guó)醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)。這意味著，醫(yī)改已經(jīng)走到非常困難之處，一不小心就可能觸礁。之所以這么說(shuō)，有兩方面的原因：一是醫(yī)療體制的既得利益者已經(jīng)受到?jīng)_擊，所以醫(yī)改推動(dòng)起來(lái)非常困難;二是制度設(shè)計(jì)的難度越來(lái)越大，比如支付制度改革是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。此外，如何把人的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái)，也是很難解決的。面對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)療體制改革在加大力度的同時(shí)，一定要謹(jǐn)慎小心。

中國(guó)醫(yī)改旨在提供可負(fù)擔(dān)且公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而從目前出臺(tái)的政策文件來(lái)看，中國(guó)要走一條主要由私營(yíng)市場(chǎng)來(lái)調(diào)劑的路。然而，如何把市場(chǎng)管好，則尚未出臺(tái)相關(guān)政策。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)相對(duì)于其他行業(yè)來(lái)說(shuō)比較特殊，它容易產(chǎn)生嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在信息不對(duì)稱，醫(yī)生可以要高價(jià)，并且誘導(dǎo)病人的需求。為此，政府需要有嚴(yán)格的規(guī)范，才能使得市場(chǎng)調(diào)節(jié)促進(jìn)公共利益，否則，僅僅依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的民生問(wèn)題，最后的結(jié)局只能是富人有最貴的醫(yī)療，而窮人支付不起，不能實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療的目標(biāo)，那將會(huì)徹底違背醫(yī)改的初衷。

國(guó)際上普遍認(rèn)為，中國(guó)公立醫(yī)院不是真正意義上的公立醫(yī)院，而是公立的營(yíng)利性醫(yī)院。很多公立醫(yī)院賺錢的方式不顧醫(yī)德的底線。這讓病人失去了對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)生的信任，減少了對(duì)他們的尊敬。這個(gè)問(wèn)題十分嚴(yán)重，我尚未看到有哪個(gè)國(guó)家像中國(guó)一樣陷入這個(gè)深井。另外，大醫(yī)院院長(zhǎng)和資深醫(yī)生在社會(huì)上都有一定的地位，甚至有左右政策制定的“本事”。只要這個(gè)強(qiáng)勢(shì)的利益集團(tuán)不愿意改，改革就難于推動(dòng)，我在世界上其他國(guó)家還未看到過(guò)這樣的現(xiàn)象，這也是中國(guó)最關(guān)鍵的問(wèn)題。

中國(guó)醫(yī)改還有一個(gè)重要問(wèn)題就是要提高患者的醫(yī)療素養(yǎng)。我覺(jué)得，中國(guó)的患者對(duì)醫(yī)療沒(méi)有明確的認(rèn)識(shí)，他們覺(jué)得“醫(yī)療是萬(wàn)能的，如果我生病，只要我找到好的醫(yī)生或者進(jìn)了大醫(yī)院，我的病就可以被醫(yī)好。如果醫(yī)院沒(méi)把我治好，那就是醫(yī)生沒(méi)有對(duì)我盡職?！倍鴮?shí)際上，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展還沒(méi)有到那個(gè)程度，并不是所有的疾病都是可以治愈的，但我很少在中國(guó)媒體上看到有人把這個(gè)情況解釋清楚。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這方面的知識(shí)與觀念已經(jīng)普及得很徹底了。

針對(duì)目前局面，中國(guó)的醫(yī)改應(yīng)該重點(diǎn)解決兩方面的問(wèn)題，一是提高患者的醫(yī)療素養(yǎng);二是重新制定詳細(xì)的醫(yī)改規(guī)則，要讓市場(chǎng)化進(jìn)程有充足的依據(jù)可行，也讓既得利益者沒(méi)有縫隙可鉆。同時(shí)還要改革支付制度，從而改變大醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生的觀念和行為。

中國(guó)的醫(yī)保支付制度一直存在缺陷，這是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的主要原因。大醫(yī)院愿不愿意減少醫(yī)療費(fèi)用？如果減少費(fèi)用的話醫(yī)院收入就會(huì)降低。在醫(yī)保支付制度上，醫(yī)療資源應(yīng)該如何分配，是保大病還是保小?。酷t(yī)?！案＠钡脑O(shè)計(jì)左右著資源的分配。目前中國(guó)三級(jí)醫(yī)院消耗了整體醫(yī)療費(fèi)用的60%以上，這直接說(shuō)明中國(guó)醫(yī)保在“福利包”的設(shè)計(jì)上出了問(wèn)題。

中國(guó)目前的醫(yī)療定價(jià)很不合理，需要在很多方面做出重新調(diào)整以體現(xiàn)實(shí)際成本。世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)證明，價(jià)格扭曲加按項(xiàng)目付費(fèi)是最壞的支付組合，會(huì)引起醫(yī)生多做檢查、多開藥，追求最昂貴的而不是臨床最需要的診療項(xiàng)目。因而，需要對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行改革，廢除按項(xiàng)目付費(fèi)，采用總額預(yù)付加上按績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的辦法。

事實(shí)上，醫(yī)療市場(chǎng)的合理資源配置應(yīng)該形成公立醫(yī)院、民營(yíng)非營(yíng)利性和民營(yíng)營(yíng)利性這三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的局面。英國(guó)、法國(guó)等歐洲國(guó)家以及中國(guó)香港地區(qū)，均是以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)療市場(chǎng)。

現(xiàn)在中國(guó)的公立醫(yī)院改革出現(xiàn)了強(qiáng)大的阻力，還沒(méi)有找到一個(gè)合適的模式進(jìn)行突破。如果公立醫(yī)院不改革，長(zhǎng)此下去，醫(yī)?；鹗请y以維持的，且公立醫(yī)院的胃口會(huì)越來(lái)越大，吃掉百姓繳納的保費(fèi)。當(dāng)然，社保部門可以“保護(hù)”基金安全——苛扣醫(yī)院的錢，然后讓醫(yī)院從病人身上收更多的錢——那就不得不犧牲百姓的利益，如果任由這樣的惡性循環(huán)進(jìn)行下去，看病難、看病貴的問(wèn)題不可能得到解決。