奧曲肽治療腸梗阻的臨床研究

石武山 ，張和釗，白向東 ，王建國 ，馬軼明

（1.大同市第三人民醫(yī)院普外胃腸科，山西大同037008； 2.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原030001；3.山西省腫瘤醫(yī)院普外科，山西太原030013； 4.山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院普外科，山西太原030006）

腸梗阻是常見的外科急腹癥，若出現腸絞窄或保守治療24 h～72 h無效時則應行剖腹探查手術治療。應用常規(guī)方法治療后患者癥狀、體征緩解率較低，效果不盡如人意，且行剖腹探查術后再次出現腸梗阻的概率增大。故近年來隨著基礎醫(yī)學及臨床科研的發(fā)展，各種治療方法及手段不斷涌現。而人工合成的生長抑素（奧曲肽）以其不僅能抑制消化液的分泌，促進腸黏膜對消化液的吸收，而且具有作用時間長等優(yōu)點成為腸梗阻保守治療的重要措施。近年來，我們在常規(guī)治療方法的基礎上聯合生長抑素治療腸梗阻79例，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集我院2009年1月-2011年1月間的腸梗阻病例共153例，按入院時間分組：第1例為試驗組，第2例為對照組，依此類推。試驗組入選病例 79例，其中男 48例，女 31例；年齡（48±15）歲，其中老年人糞性腸梗阻6例，嵌頓性疝致腸梗阻7例，粘連性腸梗阻38例，胃腸道腫瘤引起腸梗阻24例，不明原因的腸梗阻患者4例。對照組入選病例 74例，其中男 45例，女 29例；年齡（47±16）歲，其中老年人糞性腸梗阻4例，嵌頓性疝致腸梗阻4例，粘連性腸梗阻32例，胃腸道腫瘤引起腸梗阻21例，不明原因的腸梗阻患者3例。兩組病例在年齡、性別及病因等方面經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標準 患者出現脹、痛、吐及肛門停止排氣排便等癥狀（除外因不潔飲食史引起胃腸炎、腎功能不全引起電解質紊亂及糖尿病酮癥酸中毒所導致的麻痹性腸梗阻）；腹部正位片示，腹部可見腸管一處或多處積氣積便、腸管擴張及氣液平面等。

1.1.3 納入與排除標準 納入標準：目前診斷為非絞窄性腸梗阻且允許保守治療的患者。剔除標準：絞窄性腸梗阻患者；嚴重糖尿病且合并有酮癥酸中毒者；對奧曲肽過敏者；嚴重肝腎功能衰竭者。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規(guī)治療，即禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、補充電解質、營養(yǎng)支持及溫鹽水灌腸治療等；試驗組患者給予常規(guī)治療聯合生長制素（奧曲肽，藥品注冊證號：H20030555，生產廠家：Novartis Pharma Stein AG），0.1 mg皮下注射，1次/8 h。

2 結 果

2.1 療效標準

治愈：腹部正位片示胃腸道積氣積便消失，無液氣平面存在；無脹、痛、吐等臨床癥狀，正常排氣排便。好轉：腹部正位片示胃腸道積氣積便基本消失，偶可見少量小的液氣平面存在；腹部脹、痛、吐等臨床癥狀明顯改善，有排氣排便，尚不完全通暢。無效：腹部正位片示胃腸道積氣積便仍存在，液氣平面無減少，反而有增多或增大趨勢；腹部脹、痛、吐等臨床癥狀無改善或有加劇，無排氣排便。

2.2 療效觀察

2.2.1 總體療效比較 對照組經治療后治愈39例（52.70%），好轉18例（24.32%），無效17例（22.97%），總有效率為77.03%。試驗組經治療后治愈66例（83.54%），好轉11例（13.92%），無效2例（2.53%），總有效率為97.47%。經治療后試驗組治愈率、有效率均較對照組明顯提高（P<0.05）。

2.2.2 癥狀緩解情況 結果見表1。

表1 兩組病例癥狀緩解情況比較 （例）

由表1可以看出，對照組經治療后腹痛腹脹緩解46例（62.16%），試驗組經治療后腹痛緩解、腹脹消失74例（93.67%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2.3 肛門排氣時間及住院時間比較 對照組患者肛門排氣排便平均時間為（7.0±2.53）d，試驗組患者肛門排氣排便時間平均為（3.10±1.20）d；對照組患者平均住院時間為（11.25±2.65）d，試驗組患者平均住院時間為（6.78±3.01）d。試驗組患者肛門排氣排便時間及平均住院時間均較對照組明顯縮短（P<0.05），即奧曲肽可促進腸梗阻患者胃腸道功能盡快恢復。

2.3 不良反應

試驗組患者中有1例出現奧曲肽注射部位局部疼痛癥狀，2例出現低血糖反應，未發(fā)現其他不良反應。

3 討論

3.1 腸梗阻發(fā)生機制

腸梗阻時腸腔積液主要是胃液、胰液、膽汁、腸液的積聚及腸管擴張，同時腸管變薄、腸道黏膜通透性增加及其吸收減少導致。其主要原理可能是梗阻近端腸管內大量液體積聚，在腸道細菌作用下產生大量氣體（如 N2、CO2、NH3等）導致腸管膨脹和壓力升高；同時腸管壁變薄，黏膜通透性增加，細菌移位，產生大量炎性介質（如IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子等），刺激腸腔釋放抗吸收激素、前列腺素和旁分泌物質，使腸腔內的液體積聚加重；進而使腸系膜動脈血供減少、腸黏膜上皮缺血缺氧，腸壁通透性進一步增大，腸壁靜脈及淋巴管回流受阻，腸腔滲出液增多，更增加了腸腔內液體與氣體的聚集，加劇了腸管擴張及細菌移位，啟動全身炎性反應的靶位點，出現全身感染和低容量休克，削弱了機體抵抗力，進而損傷多臟器功能，影響機體自身的抵抗力［1］。

常規(guī)治療中的胃腸減壓可通過人體正常管道機械性地吸出胃腸道內部分積氣積液，可暫時部分緩解腹脹癥狀，但導致大量胃腸道液體丟失。丟失的胃腸道液體內含有大量電解質及酸根離子，加劇機體水電解質及酸堿平衡失調，引起機體內環(huán)境紊亂。如果能夠采取既減少胃腸道分泌消化液，又促進胃腸道吸收消化液的治療措施，則能夠盡可能維持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保持機體抗病能力；同時減輕胃腸道壓力，使腸管得到足夠的休息空間，盡可能恢復其蠕動功能，腸梗阻的癥狀及體征就有望得到緩解，進而達到治愈該疾病的目的。

3.2 奧曲肽治療腸梗阻機制

奧曲肽是一種長效生長抑素類似物，其具有重要生物學活性的4個氨基酸排列順序與天然生長抑素相同，可與生長抑素受體（廣泛存在于中樞神經系統、垂體和胰腺β細胞等處）結合產生生物學效應。由于結構較穩(wěn)定不易被酶降解，故作用較強且持久，半衰期延長（半衰期較天然生長抑素長約30倍左右）。與天然生長抑素相似，奧曲肽不僅抑制胃腸道激素（如5-HT、胃泌素、血管活性腸肽、糜蛋白酶、胃動素、胰高血糖素等）的分泌，減少消化液在胃腸道內聚集，還能促進腸黏膜對消化液的吸收，減少機體丟失電解質，維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)；同時減輕腸腔內壓力，降低腸黏膜的通透性，抑制細菌移位的發(fā)生，減少腸道內氣體的產生。已有實驗證實生長抑素能夠刺激離體家兔回腸對鈉和氯的吸收，減少消化液的喪失，同時能夠保護腸黏膜及降低腸黏膜的通透性，阻斷腸梗阻病程中的惡性循環(huán)［2-6］。其次，奧曲肽還可抑制LH對GnRH的反應，降低內臟血流，對腸梗阻發(fā)揮治療作用。然而奧曲肽抑制生長激素、胰高血糖素和胰島素的作用亦與天然生長抑素相似，對機體可能產生一定的副作用。

奧曲肽治療腸梗阻的作用機制包括：①減少胃腸道內消化液的分泌。奧曲肽抑制生長激素、促甲狀腺素、胃腸道各類激素和胰腺內外分泌激素的病理性分泌過多，減少消化液在腸腔內積聚，減輕梗阻近端腸管內壓力，減弱腸管的擴張程度，給腸道足夠的時間重建水、電解質平衡及恢復腸管平滑肌功能，降低梗阻以上擴張腸管腸壁缺血和壞死出現的可能［3］。②促進腸壁水腫消退。門脈系統回收腸管的靜脈回流，奧曲肽有降低內臟血流的作用，通過降低門脈壓力，促進腸管靜脈回流，使腸壁淤血水腫減輕，改善腸壁的血運，抑制炎癥介質釋放，促進炎癥消退和纖維素的吸收，減輕腸粘連的發(fā)生［4］。③促進腸道對水和鈉離子等電解質的吸收，降低水、電解質和酸堿失衡發(fā)生概率，進一步維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保持機體抵抗力，減輕梗阻近端腸腔內消化液的聚積、腸管內壓力和腸管的擴張。④保護腸黏膜屏障。改善腸壁血運，避免因缺血缺氧而產生大量炎性介質（如腫瘤壞死因子α及白介素2釋放）損傷腸黏膜細胞，保護腸黏膜屏障，從而減少細菌易位的發(fā)生，防止全身性炎性反應的發(fā)生，給機體重新修復創(chuàng)造條件。Jimenez-Garcia A等［6］的動物實驗證明，奧曲肽能夠阻斷細胞免疫對腸壁的損傷，減少炎癥滲出［5-6］。⑤奧曲肽還有明顯抑制腫瘤細胞生長的作用，其應用于惡性腫瘤引起的腸梗阻能夠很好控制臨床癥狀及提高生活質量，并且是安全的［7-8］。其抗腫瘤可能機制包括：首先，奧曲肽通過與細胞表面的SSTR特異性結合，激活SSTR，激活一系列信息傳導途徑而產生抑制腫瘤細胞增殖效應；其次，還可通過其對促細胞生長激素或因子的抑制作用，進而產生間接抑制腫瘤細胞增殖的效應［9］；同時奧曲肽還能促進細胞凋亡及阻滯細胞周期進程、抑制血管內皮生長因子及免疫調節(jié)等［10］。

本研究結果顯示，試驗組有效率較對照組高，梗阻緩解時間縮短，且恢復肛門排氣和住院時間較對照組明顯縮短。其胃腸減壓量可減少至100 mL/d~200 mL/d，且電解質紊亂程度亦較輕，說明早期應用生長抑素可以有效減少胃腸液的分泌，及時阻斷腸梗阻時病理生理惡性循環(huán)的發(fā)展，部分病人可以撤去胃腸減壓管，有利于改善晚期惡性腫瘤腸梗阻患者的生活質量。治療組的治愈率比對照組高，意味著使用生長抑素后中轉手術治療的病例減少。實驗證實奧曲肽能夠降低腸黏膜的通透性，對腸黏膜有一定的保護作用，可減低腸梗阻時毒素吸收和細菌移位等病理生理過程。同時值得注意的是，奧曲肽可抑制胰腺分泌功能，有導致低血糖反應發(fā)生的可能；抑制生長激素的分泌，影響兒童的生長發(fā)育，故未成年人慎用。

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