髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓護(hù)理預(yù)防策略的研究

王佳華

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓護(hù)理預(yù)防策略的研究

王佳華

目的 探討護(hù)理預(yù)防策略對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生深靜脈血栓的影響。方法 210例患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組, 對照組110例, 干預(yù)組100例。對照組給予常規(guī)護(hù)理, 干預(yù)組給予綜合性護(hù)理預(yù)防策略。比較兩組患者的未經(jīng)彩超確診深靜脈血栓發(fā)生率、平均住院日、血栓風(fēng)險因素評估率、患者死亡率指標(biāo)的變化。結(jié)果 實施護(hù)理預(yù)防策略后, 兩組深靜脈血栓發(fā)生率、平均住院日、血栓風(fēng)險因素評估率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 實施護(hù)理預(yù)防策略有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生, 保障了患者安全, 使患者滿意。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；護(hù)理預(yù)防

隨著人口老齡化不斷增加, 關(guān)節(jié)疾病患者增多, 關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷完善, 選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者逐年增多。雖然技術(shù)臻于成熟, 但也存在很多圍手術(shù)期間并發(fā)癥, 如發(fā)熱、感染、關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓等。深靜脈血栓形成(DVT)［1］是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病, 包含深靜脈血栓和肺栓塞兩部分, 是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期常見的一種并發(fā)癥。深靜脈血栓的潛在風(fēng)險最大,已引發(fā)廣大學(xué)者的高度關(guān)注。研究報告美國普外科手術(shù)后的發(fā)病率為40%［2］, 而接受下肢骨科手術(shù)患者, 深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)32%～68%［3］, 其引發(fā)的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴(yán)重威脅患者生命, 死亡率顯著增高, 10%的住院患者死于肺栓塞［4］。其主要原因為缺乏行之有效的預(yù)防血栓形成措施,占10%～40%, 有大量證據(jù)表明, 初期深靜脈血栓形成的預(yù)防尤為重要。作為臨床一線的護(hù)理人員, 在疾病預(yù)防、病情觀察及并發(fā)癥預(yù)警方面發(fā)揮著重要作用, 遵守DVT預(yù)防指南,準(zhǔn)確評估出患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險是重中之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用隨機(jī)對照試驗方法, 調(diào)查山東省某三級甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者210例,隨機(jī)分為對照組(110例)和干預(yù)組(100例)。對照組患者年齡30～95歲, 平均年齡(65.2±8.7)歲；男64例, 女46例；平均病程(5.3±1.1)年。干預(yù)組患者年齡32～96歲, 平均年齡(64.9±7.6)歲；男58例, 女42例；平均病程(4.9±1.2)年。兩組的性別、年齡、BMI、病程、并發(fā)癥等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院診斷為股骨頸骨折、股骨粗隆骨折、股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等。②住院期間行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。③患者自愿參加者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者住院期間有活動性出血。②患者凝血功能障礙或者出血高危。③未行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。④患者術(shù)前有明確有下肢深靜脈血栓形成。⑤患者具有智力、感覺、認(rèn)知、運動、語言等方面的功能障礙。

1.3 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)；干預(yù)組給予個性化護(hù)理預(yù)防策略, 具體措施如下。

1.3.1 預(yù)防措施

1.3.1.1 基本預(yù)防 ①進(jìn)行手術(shù)操作時盡量輕柔, 避免不必要的靜脈內(nèi)膜損傷。②手術(shù)中規(guī)范使用止血帶。③術(shù)后抬高患肢, 降低深靜脈回流障礙。④對患者進(jìn)行深靜脈血栓的宣教, 在耐受范圍內(nèi)勤翻身, 做深呼吸及咳嗽動作, 建議早期行功能鍛煉。⑤患者圍手術(shù)期適度補(bǔ)充液體, 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。⑥改善生活方式, 控制血糖血脂, 戒煙戒酒等。

1.3.1.2 物理預(yù)防 國內(nèi)外最新版預(yù)防DVT權(quán)威指南［5-7］推薦三種物理預(yù)防措施：間歇充氣加壓、梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵, 其主要機(jī)制是模仿機(jī)體活動時腿部或足底肌肉收縮對下肢靜脈造成壓迫 從而促使下肢靜脈血液回流, 防止其淤滯, 減少深靜脈血栓形成的高危因素。

1.3.1.3 藥物預(yù)防 本研究中圍手術(shù)期藥物預(yù)防措施主要包括利伐沙班、華法林、低分子肝素等藥物。于術(shù)后24 h開始,采用速碧林針劑皮下肌內(nèi)注射, 4100 U/次, 1次/d。

1.3.2 根據(jù)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓溶栓治療指南——《手術(shù)患者靜脈血栓栓塞危險分度表》作為行動標(biāo)準(zhǔn), 了解影響患者靜脈血栓形成的重要相關(guān)因素, 并據(jù)此制定出詳細(xì)的深靜脈血栓預(yù)防策略。由護(hù)理人員對新入院、轉(zhuǎn)入的擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行全面的護(hù)理評估, 血栓風(fēng)險因素評估：包括年齡、手術(shù)時間、并發(fā)癥、藥物管理、既往史、外傷史、體格檢查等。通過病歷資料, 責(zé)任護(hù)士及時查閱患者的各項生化檢查等指標(biāo)情況,了解患者詳細(xì)化驗情況；規(guī)定統(tǒng)一的評估內(nèi)容、評估頻次(每周一、周四進(jìn)行)及相應(yīng)的護(hù)理措施, 明確血栓風(fēng)險評估的護(hù)理程序, 當(dāng)患者發(fā)生變化時及時進(jìn)行評估、記錄且要班班交接。通過患者的責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生每日主動匯報血栓評估情況, 由醫(yī)護(hù)共同管理、預(yù)防患者血栓形成。

1.3.3 將深靜脈血栓風(fēng)險評估得分情況列入每月的績效考核, 實時監(jiān)控臨床護(hù)理人員的護(hù)理行為, 確保工作落實。

1.4 觀察指標(biāo) 實施護(hù)理干預(yù)后比較兩組深靜脈血栓發(fā)生率、平均住院日、血栓風(fēng)險因素評估率、患者死亡率。血栓風(fēng)險因素評估表分為四項, 內(nèi)容共包括37項。根據(jù)風(fēng)險因素給結(jié)局帶來的重大影響將其中17項計為1分, 8項為2分, 7項為3分, 5項為5分。內(nèi)容包括：年齡41～60歲、61～74歲、75歲以上；手術(shù)時間≤45 min、＞45 min；DVT史、外傷史、用藥情況等?？偭勘碓u分范圍在0～79分, 分值越高, 表示血栓形成風(fēng)險越大。其中0～1分為低度風(fēng)險, 2分為中度風(fēng)險, 3～4分為高度風(fēng)險, ≥5分為極高度風(fēng)險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Excel表進(jìn)行整理, 采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)形式表示, 實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)形式表示, 實施χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顯性深靜脈血栓、隱性深靜脈血栓發(fā)生率比較, 見表1。

2.2 兩組患者平均住院日的比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組DVT風(fēng)險評估率及患者死亡率的比較, 見表3。

表1 兩組DVT顯性患者、隱性患者發(fā)生率(n, %)

表2 兩組患者平均住院日情況比較( x-±s)

表3 兩組患者DVT風(fēng)險評估率及死亡率情況比較(n, %)

3 討論

相關(guān)研究報道, 未經(jīng)深靜脈血栓有效預(yù)防治療的患者,術(shù)后DVT發(fā)生率為8%～12%。護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步,是一個系統(tǒng)地、有目的的護(hù)患互動的過程, 是收集資料、護(hù)理診斷的前提。強(qiáng)有力的證據(jù)表明, 靜脈血栓栓塞的有效預(yù)防可以減少深靜脈血栓的形成和肺栓塞發(fā)生, 但現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn), 臨床上護(hù)理人員并未對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行合理、全面的深靜脈血栓風(fēng)險評估或評估分值不正確, 導(dǎo)致深靜脈血栓形成。因此, 準(zhǔn)確、科學(xué)的對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行血栓風(fēng)險因素評估迫在眉睫。本研究通過實施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)策略, 干預(yù)組患者未經(jīng)彩超確診, 疑似DVT發(fā)生率、平均住院日、深靜脈血栓風(fēng)險評估率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明實施個性化血栓風(fēng)險因素護(hù)理評估能有效發(fā)揮醫(yī)、護(hù)配合的協(xié)同作用, 預(yù)防患者深靜脈血栓形成, 是控制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后血栓形成的可靠方法。

本研究表明, 對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者除進(jìn)行常規(guī)的基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防、物理預(yù)防措施外, 更重要的是加強(qiáng)圍手術(shù)期正確的血栓風(fēng)險因素護(hù)理評估, 內(nèi)容包括年齡、手術(shù)時間、并發(fā)癥、外傷史等。對髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估后,可使醫(yī)生、護(hù)士更加清楚患者所患血栓形成的風(fēng)險程度、風(fēng)險比例, 提前預(yù)防, 防患于未然。除此以外, 將血栓風(fēng)險因素評估率作為績效考核的指標(biāo)之一, 也提高了護(hù)理人員的積極性, 是一種行之有效的提高患者深靜脈血栓風(fēng)險評估率的方法。

綜上所述, 本研究制訂了相對完善的手術(shù)患者DVT風(fēng)險評估表, 具有科學(xué)性、實用性, 適用于臨床, 得以推廣。目前研究仍存在許多不足, 由于時間和人員有限, 隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步, 評估表需進(jìn)一步完善、結(jié)果需進(jìn)一步驗證。下一步研究方向是將血栓風(fēng)險因素評估實現(xiàn)電子表單化、信息化、無紙化管理。

［1］ 黃靜, 康占菊.臨床護(hù)理人員深靜脈血栓形成相關(guān)知識水平及培訓(xùn)需求的調(diào)查分析.中國護(hù)理管理, 2014, 14(2):148-150.

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2014-07-08］

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