射頻消融髓核成形與單純髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉闖

射頻消融髓核成形與單純髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察

劉闖

目的 觀察比較單純髓核摘除與射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及適應(yīng)證。方法 79例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者, 其中行單純髓核摘除38例為髓核摘除組, 射頻消融髓核成形術(shù)41例為射頻組, 術(shù)后定期隨訪, 并對(duì)其療效進(jìn)行觀察對(duì)比。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～24個(gè)月, 平均16個(gè)月。根據(jù)“中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”, 兩組均獲得良好效果, 總體優(yōu)良率分別為：射頻消融組90.02%, 單純髓核摘除組84.21%, 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。射頻組復(fù)發(fā)4例。結(jié)論 射頻消融髓核成形術(shù)操作更為簡(jiǎn)便, 創(chuàng)傷更小, 較單純髓核摘除術(shù)而言, 其適應(yīng)證相對(duì)狹窄, 而且術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。

射頻消融 ；單純髓核摘除； 腰椎間盤突出癥； 療效 ；適應(yīng)證

腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛最常見及多發(fā)的疾病之一［1］, 而且發(fā)病率逐年上升, 并有明顯年輕化趨勢(shì)。從1934年Mixter及Barr確定大多數(shù)腰痛合并坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤突出引起之后, 腰椎間盤突出癥一直是骨科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展, 腰椎間盤突出癥的治療方法也在不斷地改進(jìn)［2］。射頻消融術(shù)、臭氧消融、膠原酶技術(shù)、椎間孔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用已使手術(shù)治療多樣化, 尤其對(duì)于年齡較小、突出輕但癥狀重的患者, 在治愈的成功率、并發(fā)癥及手術(shù)創(chuàng)傷等方面, 都實(shí)現(xiàn)了巨大的進(jìn)步。本文就本科2010年6月～2011年4月, 對(duì)67例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者, 在盡量減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷的原則上, 分別行射頻消融髓核成形術(shù)及單純髓核摘除術(shù), 觀察比較兩種術(shù)式臨床療效, 并探討其適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共79例患者, 術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片、CT、MRI檢查, 證實(shí)為單節(jié)段腰椎間盤突出, 突出程度相對(duì)較輕, 無(wú)明顯間盤脫出游離、骨性椎管狹窄等。以腰背痛及下肢放射痛、麻木為主訴癥狀, 查體多有患肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能減退, 患側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。射頻消融髓核成形術(shù)組41例, 年齡24～41歲, 平均年齡35.8歲, 男23例, 女18例, 腰3/4突出4例, 腰4/5 突出19例, 腰5骶1突出 18例；單純髓核摘除組38例, 年齡26～51歲, 平均年齡38.1歲,男24例, 女1 4例, 腰椎3～4節(jié)段5例, 腰椎4～5節(jié)段16例,腰椎5骶椎1節(jié)段17例。兩組患者資料的年齡、性別比例、術(shù)前量表評(píng)分等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 療效評(píng)定 所有患者均隨訪10～24個(gè)月, 平均16個(gè)月, 根據(jù)“中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”［3］評(píng)價(jià)術(shù)后療效, 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。總體優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/例數(shù)×100%；有效率=(優(yōu)+良+可)/例數(shù)×100%。

1.3 手術(shù)方法 射頻消融髓核成形術(shù)：患者俯臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, C形臂透視確定目標(biāo)椎間隙。定位準(zhǔn)確后選取病變椎間隙旁開6～8 cm為手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉, 從“安全三角”進(jìn)入間盤, 進(jìn)行消融皺縮。術(shù)畢壓迫3 min, 小敷貼固定。髓核摘除組：患者俯臥, 靜吸混合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾, 取腰背正中切口, 暴露病變節(jié)段, 在突出一側(cè)椎板開窗, 切開黃韌帶, 探查神經(jīng)根, 去除突出的髓核組織及神經(jīng)周圍致壓組織, 仔細(xì)沖洗, 再次探查神經(jīng)根減壓充分, 再次沖洗置引流管, 逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 射頻組術(shù)后臥床休息及口服抗生素2～3 d, 3 d后可佩戴支具下床活動(dòng)。髓核摘除組術(shù)后1 d拔除引流管,臥床休息1～2周, 抗生素應(yīng)用2～3 d。臥床期間加強(qiáng)下肢活動(dòng),避免神經(jīng)根再次粘連。2周后佩戴支具下床適當(dāng)活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 經(jīng)過(guò)治療后, 兩組均獲得良好療效, 射頻消融組, 患者術(shù)后即刻感覺(jué)癥狀減輕明顯, 而且較開窗髓核摘除組恢復(fù)快, 下床活動(dòng)早。經(jīng)過(guò)10～24個(gè)月的隨訪, 根據(jù)“中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”,兩組總體優(yōu)良率為90.02%和84.21%, 有效率為95.12%和94.73%, 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 術(shù)后兩組療效對(duì)比(n, %)

2.2 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率 兩組患者術(shù)后均無(wú)神經(jīng)損傷、癥狀加重、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。射頻組術(shù)后復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率為9.8%, 與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。髓核摘除組隨訪時(shí)間內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性改變、積累性勞損、腰椎失穩(wěn)等導(dǎo)致脊柱力學(xué)平衡失調(diào), 進(jìn)一步引起椎間病理性炎癥變化, 纖維環(huán)破裂, 髓核突出壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病癥［4,5］。目前雖無(wú)確切的報(bào)道, 但腰椎間盤突出癥一直是脊柱外科最常見的疾病, 其中以腰4、5及腰5骶1間盤發(fā)病率最高。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道, 最下兩個(gè)椎間盤突出的患者可占整個(gè)腰椎間盤突出患者總數(shù)的90%以上。主要引起腰部及下肢疼痛,重者可至大小便功能障礙等, 對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重的影響。目前認(rèn)為對(duì)于癥狀較輕的患者可首先采用保守治療, 對(duì)于經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重影響生活的患者需積極進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是后路椎板切開減壓, 直視下取出突出的髓核組織, 必要時(shí)還需切除整個(gè)椎間盤并加以椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù), 手術(shù)創(chuàng)傷大, 花費(fèi)高, 對(duì)腰椎生理結(jié)構(gòu)破壞多, 不適用于突出較輕、年齡偏小的患者。

近年來(lái), 創(chuàng)傷小、安全性高的微創(chuàng)治療技術(shù)逐步被脊柱外科醫(yī)師所接受并取得了巨大進(jìn)步。目前微創(chuàng)治療腰椎間盤疾病的方法主要包括經(jīng)皮穿刺治療、顯微外科椎間盤切除術(shù)和內(nèi)鏡輔助下的腰椎間盤切除術(shù)三大類, 其中經(jīng)皮穿刺低溫雙極射頻消融術(shù)是利用射頻消融經(jīng)震動(dòng)電構(gòu)周圍組織產(chǎn)熱,使組織凝固壞死的一項(xiàng)技術(shù)及開放性手術(shù)治療［4］。

射頻消融髓核成形術(shù)通過(guò)使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化使椎間盤總體積縮小, 從而使椎間盤內(nèi)壓降低, 使神經(jīng)根周圍壓迫得以緩解, 以達(dá)到治療目的［5］。而且對(duì)周圍組織損傷小、創(chuàng)傷輕微, 同時(shí)具有很好的止血功能。射頻消融治療腰椎間盤突出癥的同時(shí)還可以修復(fù)破裂的纖維環(huán), 使分布在后縱韌帶上以及纖維環(huán)上的竇椎神經(jīng)末梢失去活性,阻斷疼痛信號(hào)傳遞, 緩解癥狀。同時(shí)此種治療方式較單側(cè)椎板開窗髓核摘除患者而言, 術(shù)后脊柱穩(wěn)定性保留更好。但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 原則上這種手術(shù)只適合所謂“膨隆型”和“突出型”腰椎間盤突出, 纖維環(huán)和(或)后縱韌帶完整, 突出椎間盤組織無(wú)上、下移位, 嚴(yán)禁用于椎間盤脫出、游離等［6］。對(duì)于單純髓核摘除手術(shù), 其適應(yīng)證相對(duì)較寬, 但亦存在手術(shù)創(chuàng)傷大, 術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng), 再次復(fù)發(fā)時(shí)二次手術(shù)難度大等缺點(diǎn)。無(wú)論是微創(chuàng)手術(shù)治療, 還是開放性手術(shù)治療, 治療都是在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少手術(shù)并發(fā)癥、減壓徹底等原則之上選擇手術(shù)方案。本文中所選擇的病例均是在此基礎(chǔ)之上分別采用微創(chuàng)及開放性手術(shù)中的代表性手術(shù)方案：射頻消融髓核成形術(shù)及單純髓核摘除術(shù)。

根據(jù)隨訪獲得的數(shù)據(jù), 所有患者術(shù)后3～7 d疼痛、麻木等癥狀明顯緩解。射頻組術(shù)后3 d即可佩戴腰圍下床活動(dòng)；髓核摘除組術(shù)后1 d拔出引流管, 術(shù)后2周佩戴腰圍下床活動(dòng)。無(wú)腦脊液漏、椎間隙感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組總體優(yōu)良率為90.02%和84.21%, 有效率為95.12%和94.73%, 但射頻消融組癥狀緩解的時(shí)間早于髓核摘除組。隨訪2年時(shí)射頻組4例復(fù)發(fā)需二次手術(shù), 射頻組2年復(fù)發(fā)率為9.8%, 與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。兩組復(fù)發(fā)率經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 分別作為微創(chuàng)及開放性手術(shù)中的兩種臨床常見手術(shù), 術(shù)后均能很好地減輕患者疼痛以及改善患者生活質(zhì)量, 但射頻消融組術(shù)后早期復(fù)發(fā)率相對(duì)高。作者認(rèn)為, 兩種術(shù)式各有利弊, 適應(yīng)證的選擇是關(guān)鍵。對(duì)于年輕、突出較小、對(duì)生活質(zhì)量要求更高的單節(jié)段突出患者, 在尊重患者意見的基礎(chǔ)上, 可優(yōu)先行射頻消融髓核成形術(shù)；對(duì)于年齡較大、突出較重的患者來(lái)說(shuō), 可優(yōu)先考慮單純髓核摘除手術(shù)。

［1］ 楊北仁, 李瑩, 劉镠.射頻熱凝與臭氧融核聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(28):3107-3108.

［2］ 李達(dá)春, 唐小松, 周德勇, 等.微創(chuàng)介入臭氧射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察.廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 16(4):30-31.

［3］ 龍亨國(guó), 祝海炳, 洪文躍, 等.射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥.中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2005, 15(3):154-156.

［4］ 吳鵬波, 胡振武, 馬衛(wèi)華, 等.椎間盤退變機(jī)制研究進(jìn)展.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2010, 24(2):175-177.

［5］ 王冠羽.腰椎間盤突出癥低溫雙極射頻消融術(shù)微創(chuàng)治療的新進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(5):892-895.

［6］ 王新會(huì), 王東林, 琚峰, 等.射頻消融髓核成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效分析.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 27(3):203-204.

2014-04-17］

474500 河南省西峽縣人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科