陰式剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù)后胚胎移植成功妊娠一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

彭月婷，莫美蘭，郭珊珊，曾勇

（深圳中山泌尿外科醫(yī)院生殖中心，深圳市圍著床期生殖免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，深圳 518000）

患者，女，34歲，于2005年2月剖宮產(chǎn)1女，2007年起未避孕未育。2007年起月經(jīng)淋漓不盡，經(jīng)期延長至7～10d。2009年12月造影示：雙輸卵管阻塞。2011年8月于本院擬行輔助生育治療，多次B超均見宮腔積液。2011年9月宮腔鏡示：子宮宮頸近內(nèi)口處一乳頭狀贅生物，予以切除，術(shù)后病理結(jié)果謂子宮內(nèi)膜息肉。2011年10月在本中心行體外受精（IVF），黃體中期降調(diào)節(jié)長方案，獲卵22枚，成熟卵母細(xì)胞17枚，受精16枚，移植兩枚新鮮優(yōu)質(zhì)胚胎（評(píng)分均為8CF4S1）未育。促排卵B超監(jiān)測(cè)見宮腔內(nèi)可見最大前后徑3mm的液性暗區(qū)，子宮下段前壁宮頸內(nèi)口附近形成楔形低回聲區(qū)，長8mm，寬4mm，一端楔入肌層，一端與宮腔相通，初步診斷子宮剖宮產(chǎn)切口憩室，未予處理。2012年2月擬行冷凍胚胎移植（FET），自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備過程中B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處液性暗區(qū)（圖1），該處子宮肌層菲薄厚約2mm，與宮腔相通，宮腔線分離，宮腔積液，取消FET。2012年4月行經(jīng)陰道手術(shù)子宮剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中利用水壓充分分離膀胱宮頸間隙，進(jìn)入膀胱宮頸間隙后，用手指向上方及兩側(cè)充分推開膀胱進(jìn)入膀胱宮頸間隙，分離至膀胱腹膜反折后，打開前腹膜，進(jìn)入腹腔，暴露子宮峽部及子宮下段，探查薄弱、凹陷處，確認(rèn)此處為子宮切口憩室，在探針指引下切開此處瘢痕至宮腔內(nèi)，可見暗紅色血液及凝血塊少許。在探針指引下完全切除憩室，及其周邊薄弱的瘢痕組織，吸管清除暗紅色血液及凝血塊。在探針指引下以2－0薇喬線間斷縫合切口。術(shù)后經(jīng)期較術(shù)前明顯縮短至4～6d。2012年11月本中心行FET，自然周期內(nèi)膜準(zhǔn)備過程中B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)子宮下段切口憩室明顯較術(shù)前縮小，大小約6mm×6mm，仍可見少量宮腔積液導(dǎo)致宮腔線分離（圖2）。移植日在膀胱充盈腹部B超介導(dǎo)下使用人工授精管（桓浩II－HH63139，中國深圳）插入宮頸內(nèi)口，見咖啡色液體返流，使用5ml注射器抽吸咖啡色黏稠液體2．5ml。陰道B超見宮腔積液消失（圖3），隨之移植三個(gè)冷凍胚胎未育（7CF3S0，7CF3S0，4CF2S0）。2012年12月再次行FET，激素替代周期內(nèi)膜準(zhǔn)備，2012年12月15日至21日三次B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度，均見宮腔積液予以抽吸。2012年12月24日行FET前再次腹部B超介導(dǎo)下行宮腔積液抽吸，共抽出咖啡色粘稠液體0．8ml，隨之移植三 個(gè) 冷 凍 胚 胎 （7CF3S0，6CF4S1，6CF4S0），2013年1月6日測(cè)血β－HCG 309．4IU／L，2013年1月24日陰道B超見宮內(nèi)單孕囊單胎存活孕6＋周。2013年9月1日剖宮產(chǎn)1男，重6．7斤。

圖1 B超下子宮下段切口憩室（↑）

討論 剖宮產(chǎn)子宮切口憩室即剖官產(chǎn)術(shù)后切口憩室形成，又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后宮壁缺損及功能不全的子宮瘢痕。近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，在我國高達(dá)50%，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的發(fā)病率亦顯著增加，有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，有剖宮產(chǎn)史的患者60%在剖宮產(chǎn)切口部位存在一定的缺陷。嚴(yán)重的子宮切口瘢痕缺陷可達(dá)6．9%［2］。臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、陰道淋漓流血、不育，再次妊娠時(shí)還可能引起子宮破裂，給患者帶了巨大的痛苦。

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室形成的可能原因有：（1）宮頸和宮體肌肉組織的結(jié)構(gòu)不同，切口對(duì)合不良，切口位置過低血液供應(yīng)少，切口縫合過密、過多則易缺血、壞死導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。（2）感染、胎膜早破等原因引起孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后機(jī)體抵抗力低下，引發(fā)感染。（3）子宮切口部位子宮內(nèi)膜異位，隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向?qū)m腔內(nèi)破裂形成憩室。（4）宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓增加，使子宮切口愈合不良處慢慢向外膨出，形成憩室。（5）子宮切口局部異物殘留，以線結(jié)為多見，導(dǎo)致遠(yuǎn)期的排斥反應(yīng)、炎癥，進(jìn)而形成憩室。

圖2 憩室部位積液返流致宮腔線分離（↑）

圖3 抽吸宮腔積液后正常子宮內(nèi)膜線（↑）

每次月經(jīng)來潮時(shí)，憩室內(nèi)的子宮內(nèi)膜也如正常位置的子宮內(nèi)膜一樣定期剝脫出血。由于憩室的外口均較小，其內(nèi)的經(jīng)血及內(nèi)膜則不能及時(shí)排出，且憩室與子宮的通道較小，影響內(nèi)膜周期性剝脫出血經(jīng)宮腔排出形成宮腔積液。

本資料患者在行IVF－胚胎移植（ET）助孕治療前也曾多次行B超檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔積液，但均未發(fā)現(xiàn)子宮切口部位的異常情況。2011年曾本院行宮腔鏡下宮頸管息肉切除術(shù)，醫(yī)生并未考慮切口部位愈合不良所致，術(shù)中未觀察到憩室的形成。因此對(duì)曾有剖宮產(chǎn)史的患者在行陰道B超或?qū)m腔鏡檢查時(shí)需仔細(xì)觀察原剖宮產(chǎn)切口部位的愈合情況，伴有經(jīng)期異常延長時(shí)需首先排除是否因子宮憩室形成所致。

Fabres等［3］認(rèn)為，宮頸部位存在積液可影響宮頸黏液的質(zhì)量妨礙精子穿透宮頸管最終影響胚胎的著床，特別是后傾子宮可有經(jīng)血返流并積聚在宮腔內(nèi)，最終可導(dǎo)致繼發(fā)性不育。Naji等［4］研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)切口疤痕影響胚胎種植部位及早期妊娠陰道流血發(fā)生率增加。聶玲等［5］對(duì)7例未行手術(shù)治療的子宮切口憩室患者行IVF－ET治療，僅1例患者妊娠，其胚胎著床率僅為2．9%，且該患者孕早期胚胎停止發(fā)育。因此剖宮產(chǎn)后切口愈合不良的患者經(jīng)血排出不暢明顯影響胚胎的種植，導(dǎo)致IVF－ET妊娠失敗，本文中患者經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)后仍有宮腔積液，抽吸宮腔積液有利于胚胎著床。目前對(duì)子宮憩室修復(fù)后行IVF－ET治療妊娠結(jié)局研究較少，本文病例報(bào)道陰式剖宮產(chǎn)切口憩室修補(bǔ)術(shù)后行IVF－ET治療并成功獲得妊娠分娩一健康男孩，以期為子宮切口憩室患者行IVF－ET治療提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

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