氯沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療與大劑量血管緊張素受體拮抗劑對(duì)降低晨峰血壓的療效比較

朱志標(biāo)，肖陽(yáng)娥

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬一五七醫(yī)院 綜合內(nèi)科，廣東 廣州，510510)

良好的血壓控制可明顯減少與心血管疾病相關(guān)的死亡率和發(fā)病率[2]。然而，服用單一降壓藥物治療往往不能達(dá)到目標(biāo)血壓水平，因而需要同時(shí)服用2種或2種以上的降壓藥[3]。

清晨家庭自測(cè)血壓(MHBP)升高是導(dǎo)致心血管疾病死亡率和發(fā)病率的重要因素[4-5]。本研究比較氯沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療與大劑量ARB對(duì)降低晨峰血壓的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2011年10月—2013年11月就診于本院的高血壓患者，當(dāng)患者清晨的家庭自測(cè)收縮壓≥135 mmHg時(shí)，無(wú)論其舒張壓為多少均判定其患有清晨高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法家庭自測(cè)血壓；≤20歲或≥80歲；舒張壓≥120 mmHg; 肝腎功能不全；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；繼發(fā)性高血壓；對(duì)本研究中所使用的藥物過(guò)敏。所有患者均簽署知情同意。本研究獲得研究倫理會(huì)批準(zhǔn)。

共納入48例清晨高血壓的患者，隨機(jī)分配到氯沙坦/氫氯噻嗪組或高劑量ARB組。前一組服用氯沙坦/氫氯噻嗪以替代之前服用的ARB，而高劑量ARB組服用ARB類藥物的最大劑量：氯沙坦100 mg; 坎地沙坦12 mg; 纈沙坦160 mg; 替米沙坦80 mg; 厄貝沙坦200 mg。自測(cè)血壓的方法遵循高血壓防治指南。

2 結(jié) 果

研究共入選48例患者。其中氯沙坦/氫氯噻嗪組26例患者，高劑量ARB組22例。2組糖尿病、高尿酸血癥、吸煙等一般資料無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

清晨家庭自測(cè)血壓：氯沙坦/氫氯噻嗪組中的收縮壓MHBP的降低幅度明顯大于高劑量ARB組[(16±5)∶(6±10) mmHg，P=0.0217]。2組的收縮壓MHBP水平逐漸下降。治療3個(gè)月后，氯沙坦/氫氯噻嗪組最終的收縮壓MHBP水平比高劑量ARB組明顯更低，舒張壓MHBP的降低幅度明顯高于高劑量ARB組[(7.8±5.2)∶(2.9±4.4) mmHg，P=0.0075]，氯沙坦/氫氯噻嗪組治療前后的舒張壓MHBP水平無(wú)顯著差異，而治療后收縮壓MHBP<135 mmHg的患者比率比高劑量ARB組(72%∶35%，P=0.0437)。診室血壓：氯沙坦/氫氯噻嗪組和高劑量ARB組的收縮壓或舒張壓OBP水平下降幅度無(wú)顯著差異。此外，2組的收縮壓和舒張壓OBP無(wú)顯著差異。

實(shí)驗(yàn)室檢查比較:氯沙坦/氫氯噻嗪組的Cr變化明顯大于高劑量ARB組[(0.06±0.07)∶(0.00±0.07) mg/dl，P=0.0393]。然而，2組的血鉀水平變化無(wú)顯著差異。氯沙坦/氫氯噻嗪組比高劑量ARB組UA升高更多[(0.6±0.7)∶(0.0±0.7) mg/dl，P=0.0369]。氯沙坦/氫氯噻嗪組有3例患者經(jīng)治療后被診斷為高尿酸血癥,而高劑量ARB組中無(wú)被診斷為高尿酸血癥的患者。2組間不良事件比較:氯沙坦/氫氯噻嗪組不良事件發(fā)生率為23.1%，高劑量ARB組為9.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。終止藥物治療后所有患者的不良事件均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

研究表明，氯沙坦/氫氯噻嗪治療相比高劑量ARB治療獲得更顯著的MHBP降壓效果。此外，前者對(duì)于收縮壓MHBP<135 mmHg的患者優(yōu)于后者。同時(shí)，前者的收縮壓和舒張壓MHBP的下降幅度均顯著高于后組患者。

根據(jù)既往指南[3]，ARBs被推薦為一線降壓藥。然而，大多數(shù)高血壓患者需要2種及以上的降壓藥以達(dá)到目標(biāo)血壓。而二線降壓藥的重要性是哪種聯(lián)合療法是最有效的。研究[6]表明，在組織中對(duì)RAS的持續(xù)抑制作用，如用ARB提供高劑量單藥治療，可能起到除降壓外的改善心血管保護(hù)的額外作用。對(duì)于高血壓或糖尿病腎病患者，高劑量ARB已被證明對(duì)腎臟有保護(hù)[7-8]。然而，探討大劑量ARB對(duì)清晨高血壓療效的研究比較少見(jiàn)。所以本研究設(shè)計(jì)大劑量ARB治療組。氯沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療高血壓的療效已有報(bào)道[9-11]。然而，很少有研究比較ARB/氫氯噻嗪聯(lián)合治療和高劑量ARB治療之間的降壓效果，尤其是對(duì)清晨高血壓的治療。ARB加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療比血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑加噻嗪類利尿劑或者鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑聯(lián)合療法的MHBP降低更為顯著[12]。

本研究結(jié)果顯示，氯沙坦/氫氯噻嗪聯(lián)合治療比高劑量ARB治療3個(gè)月后收縮壓及舒張壓MHBP的下降有明顯差異。2組治療期間MHBP逐漸下降。盡管2組間的收縮壓MHBP水平差異較大，舒張壓MHBP無(wú)明顯差異，但氯沙坦/氫氯噻嗪組的收縮壓及舒張壓MHBP均高于高劑量ARB組。

[1] Lawes C M，Rodgers A，Bennett D A，et al. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration: Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia Pacific region[J]. J Hypertens，2003,(21): 707.

[2] Murakami Y，Hozawa A，Okamura T，et al. Evidence for Cardiovascular Prevention From Observational Cohorts in Japan Research Group (EPOCH-JAPAN): Relation of blood pressure and all-cause mortality in 180,000 Japanese participants: pooled analy-sis of 13 cohort studies[J]. Hypertension，2008，(51): 1483.

[3] Chobanian A V，Bakris G L，Black H R，et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure[J]. Hypertension,2003,(42): 1206.

[4] Hermida R C，Ayala D E，Mojon A，et al. In fluence of time of day of blood pressure-lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive patients with type 2 diabetes[J]. Diabetes Care，2011，(34): 1270.

[5] Metoki H，Ohkubo T，Imai Y. Diurnal blood pressure variation and cardiovascular prognosis in a community-based study of Ohasama，Japan[J]. Hypertens Res，2010,(33): 652.

[6] Shargorodsky M，Hass E，Boaz M，et al. High dose treatment with angiotensin II receptor blocker in patients with hypertension: differential effect of tissue protection versus blood pressure lowering[J]. Atherosclerosis，2008,(197): 303.

[7] Meier P，Maillard M P，Meier J R，et al. Combining blockers of the renin-angiotensin system or increasing the dose of an angiotensin II receptor antagonist in pro-teinuric patients: a randomized triple-crossover study[J].J Hypertens，2011,(29): 1228.

[8] Ogawa S，Takeuchi K，Mori T，et al. Effects of monotherapy of temocapril or candesartan with dose increments or combination therapy with both drugs on the suppression of dia- betic nephropathy[J]. Hypertens Res，2007，(30): 325.

[9] Dahlof B，Devereux R B，Kjeldsen S E，et al. LIFE Study Group: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol[J]. Lancet，2002，359: 995.

[10] Lithell H，Hansson L，Skoog I，et al. SCOPE Study Group: The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial[J]. J Hypertens，2003，21: 875.

[11] Izzo JL Jr，Weintraub H S，Duprez D A，et al. Treating systolic hypertension in the very elderly with valsartan-hydrochlorothiazide vs. either monotherapy: ValVET primary results[J]. J Clin Hypertens，2011，(13): 722.

[12] Hashimoto J，Hirayama H，Hanasawa T，et al. Efficacy of combination antihypertensive therapy with low-dose indapamide: assessment by blood pressure self-monitoring at home[J]. Clin Exp Hypertens，2005，(27): 331.